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中医闻诊的方法

闻诊中的“闻”包括两个方面:听声音和嗅气味。听声音是通过医者的听觉器官——耳来听病人的声音。

闻诊中的“闻”包括两个方面:听声音和嗅气味。听声音是通过医者的听觉器官——耳来听病人的声音。这一方法在闻诊中占绝大多数的内容,并且在诊断疾病过程中起很重要的作用。声音的产生主要是由气流通过体内空腔管道产生振动而发生的声响,所以各种声音的发生主要是气的活动,并受喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官的调节,与肺、心、肾等脏的虚实有着密切关系,肺直接参与发声,声音的大小与其肾气是否充实有直接关系,故又言肺为声音之门户,肾为声音之根本。听声音不仅能观察发音器官的病变,而且根据声音的变异可以诊察内脏的变化。清代林之翰《四诊抉微》中说:“万物有窍则鸣,中虚则鸣。肺叶中空,而有二十四空,肺梗硬直,而有十二重楼。故《内经》以肺属金而主声音。十二重楼之上为会厌,会厌为声音之户,舌为声音之机,唇为声音之扇。三者相须,则能出五音而宣达远近。音者杂出也,声者单出也。鼻能声面不能音者,从无唇之开合,舌之启闭,其气则走顽颡之窍,达畜门,出鼻孔而为声。声音之道,分之则二。故得天地之和,五脏安畅,则气藏于心肺,声音能彰。”

早在《内经》中就有五行、五脏配五声、五音的论述。五脏中肝、心、脾、肺、肾各有其五行相配,也各有其五音、五声相配。肝属木,在音为角,在声为呼;心属火,在音为徵,在声为笑;脾属土,在音为宫,在声为歌;肺属金,在音为商,在声为哭;肾属水,在音为羽,在声为呻。如《四诊抉微》中所说的:“五脏者,各有正声。中盛则气腾,中衰则气弱。脾应宫,其声慢以缓;肺应商,其声促以清;肝应角,其声呼以长;心应徵,其声宏以明;肾应羽,其声沉以细。此五脏之正音,得五脏之守也。”五脏有病可以从声音上表现出来,如五脏患病后,五声也会随之改变,病在肝则呼声急;病在心则笑声壮;病在脾则歌声慢;病在肺则哭声悲;病在肾则呻声低微。所以发声异常可以诊察内脏的病变。《四诊抉微》说:“听声审音,可察盛衰存亡。”

要想掌握闻诊的方法,必须明了正常人的声音及其正常情况下的声音变化。正常声音是指健康人的声音,又称“正声” 。虽因性别、年龄及形质禀赋不同而有个体差异;但都具有发声自然、清晰洪亮、音调和畅、言语清晰,言与意符等特点。这是脏腑精气充盛,气血和调之表现。另外,声音与情态变化关系密切。如喜时发声欢悦而散;怒时发声暴烈而急;哀时发声惨而断续;乐时发声舒畅而缓;敬时发声正直而严;爱时发声温柔而和。这些都属正常范围与疾病无关。当外邪侵袭或脏腑失调时,就会使人发出异常的声音,因致病邪气不同和病变所在的脏腑不同,其发出的异常声音也不同,只要细心诊察病人的声音,便能从中了解到许多情况。

闻诊主要是闻病人气息、语言等的异常变化,如咳嗽、呕吐、太息、呃逆、嗳气、短气等异常声音。在闻呼吸时,我们首先必须明确:肺司呼吸,肾主纳气,肺为气之主,肾为气之根。故呼吸异常,多见肺、肾病变。正常之呼吸,频率正常、浅深适中、节律均匀。异于正常,则可知某一脏器出现病变,下面就呼吸的异常表现及其临床意义做一大体阐述。“气粗”是指呼吸声音粗大有力,多因邪热内盛,肺失宣降,气息急迫所致,属实证。《四诊抉微》说:“息高者,心肺之气有余。”但久病气粗,是肾不纳气,虚阳外越,肺肾将绝之征象。“气微”是呼吸微弱无力,多由脏气衰虚,宗气不足所致,属虚证。《四诊抉微》说: “息弱者,肺肾之气不足。”但温热病后,热邪逆传心包,气微而神多为昏,虚实夹杂之候。“气短”是指呼吸短促不足以息,数而不能接续,似喘而不抬肩者,其有虚实之分。实证以气短声粗为主要特征,伴有胸憋闷,咳喘痰多等症。多因痰饮、食积阻碍气机,气机不利所致。虚证以气短息微为主要特征,常伴有神疲乏力,倦怠自汗等症。多由脏腑虚衰,宗气不足引起。“少气”是指呼吸微弱,虚祛声低,数而连续,主要是因为脏腑不足,尤以肺肾气虚为多见。肺气虚者,常伴咳喘无力,痰多等症;肾气虚者常伴有腰膝酸软,倦怠乏力等表现。“气喘”简称“喘”,是以呼吸急促为特征的一个临床表现,严重时甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧。临床有虚实之分,如《景岳全书·喘促》说:“气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦唯二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也。”实喘的共同特点是病势急骤,呼吸深长,呼出为快,气粗声高,脉数有力。虚喘的共同特点是病势缓慢,呼吸短促难续,深吸为快,动则喘息更甚,气怯声低,脉微弱或浮大无力。《临证指南·喘》说:“在肺为实,在肾为虚。”“哮”是以呼吸急促喉中哮鸣如哨笛音,哮必兼喘,故并称哮喘。但二者病因病机临床表现均有不同,但应区别,哮有宿根,表现为发作性的痰鸣气喘,以呼吸急促,喉间哮鸣为特征。哮有冷热之分,冷哮喘促喉鸣,吐痰清稀色白,为外邪犯肺引动伏饮所致;热哮亦喘促喉鸣,但吐痰黏稠色黄,多由痰热壅肺, 气逆不畅引起。

闻语声为闻诊的主要内容

“声音嘶哑”包括声嘶和失音, 声嘶是指语声低沉,混浊不清。失音是指完全不能发音。若突然不能发音称“暴喑”, 妇女妊娠出声嘶哑称“妊娠失音”,若出现在产后称为“产后喑” 。临床上病人发生声音嘶哑,往往是先见声嘶,语声混浊不清,继续发展则不能发音。其有虚实之分,实者其症在标,因窍闭而暗也;虚者其症在本,因内杂而暗也。“狂言”是病人神志错乱,意识思维障碍所出现的语无伦次。表现为骂詈歌哭无常,胡言乱语,喧扰妄动,烦躁不安,主要见于狂证,属阳证、热证,多因痰火扰心,肝胆郁火所致。此外阳明热盛,瘀血内阻,正气大伤也可见狂言,不属狂证。“颠语”表现为语无伦次,自言自语或默默无语,哭笑无常,精神恍惚,不欲见人,主要见于“癫证”,病人精神抑郁不振,属阴证,多因痰浊郁闭或心脾两虚所致。“独语”是指病人独自说话,喃喃不休,首尾不续,见人便止,伴有精神萎靡不振,倦怠,健忘,动作迟缓,反应迟钝,面色无华,舌淡脉细等。多因心之气血不足,心神失养,或因痰浊内盛,上蒙心窍,神明被扰所致。“错语”是指病人语言颠倒错乱,或言后自知说错,不能自主,又称为“语言颠倒”“语言错乱”,多因肝郁气滞,痰浊内阻,心脾两虚所致。若妇女每遇经期出现语言错乱,烦躁易怒,月经不调或痛经,或产后恶露不尽而见错语,舌质暗或有瘀斑,脉细涩。为经脉不畅,淤血内结所致。“谵语”是以神志昏迷,胡言乱语,往往伴有身热烦躁等,多属实证、热证。尤以急性外感热病多见,其发病急,变化快,为邪热内盛,蒙蔽心神而致。其他可见胃肠热盛与糟粕互结,湿热上攻扰动神明之谵语;湿热内蕴上蒙清窍之谵语;或妇人热入血室,昼日明了,暮则谵语;还可见热炽化毒,热毒熘灼气血的澹语。以上多为实证、热证。在疾病危重阶段,如果出现阴阳格拒、阴盛格阳或阴竭阳脱,均可见谵语,多为虚证、寒证。总之,谵语一症寒热虚实均可出现,以实证、热证居多,虚证少见,疾病初期,邪正力量相当,正邪交争而见者多为实证、热证;疾病后期,正气虚弱时出现者多为虚证、寒证。“郑声”是指语言反复,语气无力,断断续续,前后颠倒不成语句,又称“夺气”。本病多见于疾病后期,病较重,为脏腑精气虚损耗夺,阴阳将要分离,神明将不能自己的患者。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中说:“郑声,重语也。”《素问·脉要精微论》中说:“言而微,终日乃复言者,此夺气也。”郑声在临床中当分亡阴与亡阳。亡阴郑声多兼汗出,口渴,烦躁,身热,舌红少津,多因体内津液暴脱或里热炽盛,阴津耗伤,神明失养所致;亡阳郑声兼大汗淋漓,肢冷厥逆,面色苍白,气息低微,因于久病元气大衰或阴寒盛伤阳或心阳暴脱,致神失所主而致。“语言謇涩”是指言语不清,伸舌偏歪,患者自觉舌体发硬,伴见口眼?斜,半身肢体活动不利或不能活动,为中风初期较轻或中风后遗症者。多因风痰瘀血阻滞,舌体失养所致,热病后期见之者,为热伤阴津,津不上承,筋脉失养所致。

病变出现的其他异常声音有以下几种:呕吐、呃逆、嗳气, 三者均为胃气上逆所致,因病变部位不同而临床表现亦异。呕吐分呕、吐、干呕。声物俱有为呕,以物出无声为吐,干呕为欲吐而无物有声,呕吐则为其声有物。《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中曾将三者清楚分辨。《医经溯洄集》说:“夫呕者,东垣所谓声物兼出者也,吐者,东垣所谓物出而无声者也。至若干呕与哕,皆声出而无物也。夫仲景以声物兼出而名呕,以物出而名为吐,以声独出而名为干呕。”将三者做了很详细的区分。“嗳气”, 《素问》称为“噫”,《伤寒论》称为“噫气”,是气从胃中上逆而发出沉而长之声。嗳气时有酸臭味的称为“嗳腐” 。正常人饱食,饮啤酒、汽水之后亦可嗳气,但嗳气后腹中舒适,不属病态。嗳气临床有寒热虚实之分,食滞或肝气犯胃之嗳气多为实证,脾胃虚弱之嗳气多为虚证,寒热嗳气多兼夹在上述两类嗳气之中。“呃逆”俗称“失咯忒”,《类经》说:“古之所谓哕者,则呃逆无疑。”是胃气上逆,从咽部冲出,不由自主发出的一种声音,因其呃呃连声,称为呃逆,根据呃声高低,间歇时间长短及其兼症可以推断出呃逆的寒热虚实。若呃声沉缓,脘腹不适,得热则减,遇寒加重,多为胃寒;呃逆高亢而短,连续有力,口臭,便秘,多为胃热;呃声低微,气弱无力,纳呆腹胀,手足不温,系脾胃虚弱。若久病,重病发出呃逆频作,为病情危重之征兆。若遇风寒或进食快亦可见呃逆,但时间短,可自愈, 一般不属病态。“肠鸣”,又称腹鸣,是指肠间漉漉有声而言,多因腹中气机不利所致。脾胃阳虚以肠鸣伴腹泄,腹痛隐隐,得温缓解为特点;中焦寒湿内停以肠鸣声大频作,腹中冷痛,大便稀塘,形寒肢冷为特点;痰饮内停以肠鸣漉漉,沥沥有声,脘闷纳呆,苔腻为特点;肝脾不和以肠鸣伴脘痛,胸胁胀,易怒,嗳气,太息,情态变化加重或缓减为特点;大肠湿热以肠鸣伴腹泄、腹痛,里急后重,肛门灼热,大便奇臭,腹痛即泻,泻后痛止为特点。“喷嚏”为鼻中发痒,不由自主地张口吸气,吸气后稍停顿,气体由口鼻蓦地喷出所产生的响声,系由肺气上冲于鼻所致。新病喷嚏多因外感风寒所致,常伴鼻塞流涕等症;久病突然喷嚏为阳气回复之象。患者鼻塞,喷嚏连作,无发热恶寒,称为“鼻鼽”,多为风邪为患。“啮齿”是指上下牙齿相互磨切,格格有声而言。外感风寒啮齿以寒战啮齿,伴发热恶寒,头身痛等表证为特点;心胃火热啮齿以睡中啮齿,口渴思冷饮,易饥,口臭,便干为特点;饮食积滞啮齿以睡中啮齿,脘闷纳呆为特点;蛔虫啮齿以睡中啮齿,腹痛时作时止以脐周为著,有食异物怪癖,面黄肌瘦为特点;气血虚弱啮齿以啮齿声音低微,面色晄白,头晕心悸,倦怠少气为特点;虚风内动啮齿以啮齿连声。手足蠕动或抽搐,口干口燥,五心烦热等为特点;热盛动凤啮齿以啮齿有声,或牙关紧闭,壮热,渴喜凉饮,大汗出,脉洪大为特点。

闻诊的另一内容为嗅气味,即嗅察病人口鼻之气,分泌物、排泄物的气味及病室气味,以了解疾病情况的一种诊断方法。

人体脏腑气血得水谷之精气的充养则能进行正常的代谢,而不产生异常气味。当人体患病后,脏腑气血受病邪的熏蒸困扰而代谢发生紊乱,就会产生各种异常难闻的气味。因此,我们可以通过诊察病人散发出的各种病气,了解病情,判断疾病的寒热虚实。

嗅气味主要有以下几方面内容:

口鼻之气味是指眼、身、鼻、口等与外界相通之处散发的异常气味。特别是口、鼻散发的异常气味对辨证有意义,正常人呼吸或说话时,口鼻中并无异常气味,口气秽臭多为口腔本身疾病或胃肠有热之人。口腔本身疾病如牙疳、龋齿或口腔不洁以致牙跟腐烂,其腐肉败血或残留食物腐败往往散发出奇臭的气味,令人难以接近。胃火上炎、脾胃湿热、食滞胃中亦可见口中秽臭气味,多兼有胃肠有热之证。口气蒜臭,除食蒜者外,多见于有机磷中毒。口中有金属气味,则为铅、碑、汞等金属中毒。鼻臭以鼻渊多见,以鼻流黄浊黏稠腥臭之涕,伴头痛,多属肺热或脾胃湿热内盛,以致腥臭浊涕不断外流,缠绵难愈,反复发作。耳臭多为耳内流脓产生臭秽之气。目臭为睑缘赤烂(如丹砂),渗出黏液,或有水疱,脓疱,糜烂腥臭。

汗液是人体生理活动的代谢产物,由阳气蒸腾津液而化生。如汗液受湿热邪气熏蒸就会产生异常的气味。病人汗有腥膻气,是风湿热久蕴于皮肤,津液受到蒸变之故。汗气秽臭,多由瘟疫或暑热火毒入侵所致。汗有尿臊气,多见于水肿晚期,是肾阳久衰,不能化气行水,浊气不泄所致。

排出物包括分泌物和排泄物,分泌物是人体孔窍中分泌出来的液体,具有润滑孔窍的作用,如汗液能滋润皮肤;涕能润滑鼻孔,使吸入之气湿润;泪能濡润眼球,使之活动灵活自如。排泄物是人体吸收水谷精微后的代谢产物,如大便是食物代谢后的残渣,小便则是水液代谢后的浊液,正常情况下,人体的水谷代谢协调,不产生异常气味。当外邪侵袭人体或脏腑功能紊乱时,排出物受邪气的熏扰就会产生各种不良的气味,因病邪、病变不同所散发出的气味就有异。呕吐物气味秽臭多为胃热炽盛致食物腐败,胃气上逆所致;呕吐物气味酸腐完谷不化。则为宿食内停;呕吐物腥臭,夹有脓血,可见胃痈;呕吐物为清稀痰涎,无臭气或略带腥气为脾胃有寒,水谷不化。噫气酸腐有食臭者,多因胃脘热盛或宿食停滞于胃化热,胃中腐浊随胃气上逆于口所致。噫气无臭伴脘腹冷痛等为寒气客胃,胃气上逆所致。小便臊臭黄赤多为湿热下注所致;小便清长微腥无其他异味者,多为肾虚不能化气而致。大便臭秽,是湿热蕴结肠道;便溏味腥,多属脾胃虚寒所致;粪便酸腐臭秽,多为宿食停滞。矢气臭如败卵味,为宿屎内停所致;矢气连连,声响不臭伴腹帐, 多为肝郁气滞。腑气不畅所致;久病矢气连连,多为气虚下陷所致。妇女带下腥臭为肝经湿热下注;带下气腥色白,黏稠量多,为肝经寒湿所致。

病室气味是病者本身或排泄物散发于室内形成,根据其气味的变化就能了解病人所感受的邪气性质和病情的轻重。病室有腐臭气味,多为痈疽恶疮溃腐所致;病室有血腥气味,提示有崩漏等大失血的病证;病室有烂苹果样气味,多见于严重消渴病人;病室有尿臊气味,多见于水肿晚期病人;病室有肝臭气,提示肝病已到危重阶段。

专家免费咨询热线:010-57476997(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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