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闻诊的注意事项

在听声音方面,应注意有无情绪的不良刺激,区分正常与病态的声音变化。不可一见有变化,便认为是病态,也不可忽视其变化而一概视为正常。临证之时,当参合望、问、切三诊及其他一些客观表现作为临床依据,正确判断疾病。

健康人的声音,由于人们年龄、性别、身体等形质禀赋存在一定的个体差异,男性多声低而浊,女性多声高而清,儿童声音尖利清脆,老人则声音浑厚低沉,虽然声音各不相同,但发声自然,音调和畅,刚柔相济,此为正常声音的共同特点。健康人由于情志的变化,也可出现不同的声音改变,如呼、笑、歌、哭、呻、太息等一时性的变化。所以在听声音方面,应注意有无情绪的不良刺激,区分正常与病态的声音变化。不可一见有变化,便认为是病态,也不可忽视其变化而一概视为正常。临证之时,当参合望、问、切三诊及其他一些客观表现作为临床依据,正确判断疾病。

下面从发声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等10 个方面的闻诊方法及注意事项来论述。

1.发声

五音(角、徵、宫、商、羽)、五声(呼、笑、歌、哭、呻)应五脏(肝、心、脾、肺、肾),正常情况下,反映人的情志变化;病理情况下,则反映五脏的病变,尤其反映情志方面的病变,如出现呼,笑、歌、哭、呻等异常表现及音调的变化,据此可以推断相应脏腑的病变。

音哑和失音有轻重之别,轻者声嘶,重者完全不能发音。新病多属实证,所谓“金实不鸣”,常为外感风寒、风热,或痰浊壅滞,使肺失宜降;久病多属虚证,所谓“金破不鸣”,常为精气内伤,肺肾阴虚,虚火灼金而致津枯肺损,声音难出。应注意的是暴怒叫喊,伤及喉咙,也可导致音哑或失音;妊娠期胞胎阻碍肾之精气上荣,也可导致失音,称“妊娠失音”。

发声高低、轻重不同,也有虚实之异、寒热之分。发声高亢有力, 声音连续,前轻后重,多为体壮气足,患病闻此,多属实证、热证。若感受风、寒、湿诸邪,常有鼻塞而声音重浊。发声低微细弱,声音断续,前重后轻或语声轻迟,多是体弱气怯,患病闻此,多属虚证、寒证。应当注意的是,患者脉证相符,辨证准确,施治得当,多预后较佳。若久病之人,本已气怯声低,突然精神转佳,声音洪亮,多为“回光返照”,预后不佳。

2.语言

语言多寡,也有虚实寒热的不同。沉默寡言,多属虚证、寒证;烦躁多言,多属实证,热证。言语轻迟低微,欲言不能复言,为“夺气” , 乃中气大虚之证。语言的改变,多与神志有关,心主神明,故其病变脏腑多与心有关。如温热病,邪人心包,或伤寒阳明腑实之证,热扰心神而致谵语,多属实证;痰火扰心,或伤寒蓄血证导致笑骂狂言,语无伦次,登高而歌,弃衣而走之狂证,多属阳热实证;心气不足,心神失养所致之自言自语,喃喃不休, 见人则止,首尾不续之“独语”,语言错乱,说后自知之“错语”,多属虚证;神志不清,语言重复,时断时续,声音低弱之“郑声”,多属心气大伤,精神散乱之虚证。语言的改变,多为神明之乱,临证时须注意鉴别谵语、郑声、独语、错语,辨其寒热虚实而治。

3.呼吸

形病而气未病者,一般呼吸如常;形气俱病者,则出现呼吸异常。呼吸的改变有外感、内伤的不同,外感多为邪气有余,呼吸气粗而快,属实证、热证者居多;内伤多正气不足,呼吸气微而慢,属虚证、寒证者居多,病态呼吸的临床表现有喘、哮、上气、少气、短气等病证,这些病证又各有虚实的不同,邪气在表、在里的区别。注意喘与哮的区别,《医学正传》说:“喘促喉中如水鸡者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘,”但临床上哮证和喘证常同时出现,往往喘哮并称。一般情况下,气粗为实,气微为虚,但久病肺肾之气欲绝,气粗而断续者为假实证;温热病,热在心包,气微而昏沉者为假虚证。须注意辨别。

4.咳嗽

咳嗽是肺失宣降的临床症状,多见于肺脏疾病,但五脏六腑病变均可引起咳嗽。《素问·咳论》说:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”然而脏腑病变影响肺的宣降,引起咳嗽,故有“咳嗽不止于肺,而不离乎肺”之说。咳嗽有外感,内伤的不同,也有寒热虚实的差异。外感分风寒、风热,温燥,凉燥;内伤有阴虚、痰湿、留饮等,病变脏腑可涉及肺失宣降、脾失健运,肾失摄纳等。咳嗽是常见的临床症状,可单独出现,也可合并其他症状见于多种疾病,注意白喉、百日咳等特殊的咳嗽声,也要注意咳嗽伴见的其他临床表现。有助于早期发现肺的病变,如肺结核、肺脓疡、肺癌等多种疾病。

5.呕吐

呕吐为气反上逆所出现的症状,多与胃失和降、脾失健运、肝失疏泄有关。有声有物为呕,有声无物为干呕,又称“哕”,有物无声为吐,均为胃气上逆。据呕吐的声音,可辨寒热虚实。

虚寒证之呕吐,吐势徐缓,声音微弱,吐物当清水痰涎;实热证之呕吐,吐势较猛,声音壮厉,吐物呈黏痰黄水,或酸或苦;重者热扰神明,呕吐呈喷射状。注意一般情况下,呕吐常常并见,不能截然区分。有些呕吐的原因, 需结合望、问、切诊方能查明。如食物中毒,需追查饮食;霍乱则吐利并作;反胃见朝食暮吐,是胃阳虚或脾肾俱虚,不能消谷;口干欲饮,饮后则呕,是为水逆证,为太阳蓄水证或有痰饮;胸闷腹满,便秘不通之呕吐,为肠有燥屎,浊秽上犯;气郁之呕吐,胸闷胁痛,多为肝气犯胃,胃痛则呕吐脓汁。

6.呃逆

唐以前称其为“哕”,亦属胃气上逆,从咽部冲出,发出的一种不由自主的冲击声。临床可依据呃声之长短、高低和间歇时间的不同,来诊察疾病之寒热虚实。

新病闻呃,呃声频频,连续有力,高亢而短,为寒邪或热邪客胃之兆,多属实热证;久病闻呃,其声低怯,为胃气将绝之兆,多属虚寒证。注意,若呃声不高不低,持续时间短暂,病人神清气爽,无其他兼症,多为仓促进食,或偶感风寒,一时气逆而致,可不治自愈,若久病重病之人,脾胃受损,虚极而呃,多为将死预兆。

7.嗳气

嗳气亦为胃气上逆的一仲表现。若嗳声响亮,频频发作,得嗳与矢气则脘腹宽舒,多属肝气犯胃,常随情绪变化而减轻或增剧;若嗳声低沉,无酸腐气味,纳谷不馨,多为脾胃虚弱,见于久病或老年体弱之人;若嗳出酸腐气味,兼胸脘胀满者,为宿食不消,胃脘气滞。寒气客于胃,或汗、吐、下后,胃气不和,亦可致嗳气不除,调理则愈。

8.太息

太息为情感病之声。情绪抑郁,胸闷不畅,引一声长吁或短叹之后,则自觉舒适。多由心有不平或性有所逆,愁闷之时而发,此为肝气郁结之象。临证遇有善太息之人,当问其所苦,悉心予以疏导。

9.喷嚏

喷嚏是由肺气上冲于鼻而作,外感风寒、风热多见此症,常常伴见鼻塞流涕、流泪等症。若外邪郁表日久不愈,忽有喷嚏者,为病愈之佳兆。

10.肠鸣

肠鸣是腹中漉漉作响。据其部位、声音可辨病证和病性。若其声在腹部,如囊裹浆,振动有声,起立行走或以手按抚,其声则漉漉下行,为痰饮留聚于胃;如声在脘腹,漉漉如饥肠,得温、得食则减,受寒、饥饿时加重,此属中虚肠胃不实之病;若腹中肠鸣如雷,则属风、寒、湿,湿邪胜则脘腹痞满,大便濡泄,寒甚则脘腹疼痛,肢厥吐逆。注意:人在正常情况下,亦可闻及肠鸣。另外夏秋季多发肠道传染病,此时须注意肠鸣常伴见腹痛、泄泻等多种临床症状,应加以鉴别。

总之,听声音主要是根据声音的大小、高低、清浊来区别寒热虚实。“言为心声”,语言错乱多与心的病变有关,为神明失守所致;呼吸、咳嗽、喷嚏,多与肺病有关;呕吐、呃逆、嗳气往往是胃失和降,胃气上逆的表现;太息多与肝气郁滞有关。一般而言,初病,声高壮厉属实;久病,声低气怯属虚。

嗅气味中分病体和病室两个方面。病体之气味主要是由于邪毒使人体脏腑、气血、津液产生败气,以致从体窍和排出物散发异气,故而,据此可辨别脏腑气血的寒热虚实及邪气之所在。一般认为,凡气味酸腐臭秽者,多属实热证;无臭或略有腥气者,多属虚寒证;尸臭恶味,多是脏腑败坏之绝症。病室气味为病体气味和排出物气味散发所致,多说明病情严重或卫生护理极差。

嗅气味诊病在临床中简便易行,但具有重要的意义,尤其对一些严重疾病,根据其特殊的气味常有助于诊断,如肝病、肾衰、糖尿病酮症等。妇科病白带的特殊气味,特别是宫颈癌患者所散发的一种特殊臭气,其诊断意义是很大的。

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