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中医问诊之问疼痛

疼痛是患者常见的自觉症状之一,.可发生于机体的各个部位。疼痛的病机不外虚实两端,问疼痛应详细询问疼痛的性质、部位及时间等方面,以便于分析疼痛的原因和病机。

疼痛是患者常见的自觉症状之一,.可发生于机体的各个部位。疼痛的病机不外虚实两端,属实者,多因感受外邪,或气滞血瘀,或痰湿阻滞,或食滞虫积,阻滞脏腑经络,闭塞气机,使气血运行不畅所致,即所谓“不通则痛”,属虚者,为气血不足,或阴精亏损,使脏腑经络失养所致,即所谓“不荣则痛”。

问疼痛应详细询问疼痛的性质、部位及时间等方面,以便于分析疼痛的原因和病机。

(一)疼痛的性质

1.胀痛

痛而且胀,谓之胀痛。多为气滞的主要临床特征,常发生于胸胁脘腹等部位。若胸胁胀痛,时作时止,走窜不定多属肝郁气滞。胃院胀痛,兼喜热恶冷,多为中焦寒凝气滞c 但是头目胀痛者,多见于肝阳上亢或肝火上炎。

2.刺痛

疗痛如针刺之状、谓之刺痛。是瘀血疗痛的临床特征之一。瘀血停着,经络闭阻不通而致刺痛,故凡瘀血停留之处,匀可以出现刺痛。如肝血密阻不行可见胁肋刺痛;胃痛日久不愈,久痛入络,可出现胃脘刺痛,头部外伤,瘀血停着,可出现头痛如刺。刺痛的疼痛范围较小,且常固定不移。

3.绞痛

痛势剧烈,如同绞割,谓之绞痛。多为有形实邪闭阻脉络,或寒邪凝滞,气机闭阻所致。临床如心脉瘀阻不通的心绞痛;蛔虫七窜钻胆或砂石阻塞于胆的胆绞痛,阴寒内结胃肠,阳气闭阻的绕脐腹绞痛等。

4.重痛

疼痛且有沉重之感,谓之重痛。常见于头、四肢、腰部,多因湿邪因阻气机所致。澄性重浊而粘滞,湿阻经络,气机不畅,故症见沉重而痈。若湿困于头,则头重如裹;湿困四肢,则四肢沉重疼痛。

5.灼痛

疼桶且有灼热感,谓之灼痛。多因火邪窜络或阴虚内热所致,故常有痛处喜凉怕热的特点。如胃火炽盛,则胃脘灼痛;肝郁化火,则胁肋灼痛。

6.冷痛

疼痛且有冷感,谓之冷痛。多因寒邪阻络,或阳气不足,脏腑经络失于溫煦所致,故痛处常有喜暖怕凉的特点。如寒凝胞宫,则小腹拘急冷痛;肾阳虚,则腰部冷痛。

7. 掣痛

抽掣或牵引作痛,由一处而连及它处,谓之掣痛,也称为引痛、彻痛。多因筋脉失养或阻滞不通所致。临床如寒滞肝脉,可出现少腹牵引冷痛;心脉痹阻不畅,而见胸痛彻背。

8.游走痛

疼痛游走不定,无固定部位,谓之游走痛,亦称走窜痛。多因风邪侵犯经络或气机郁滞所致,例如风邪痹阻关节经络,则四肢关节疼痛游走不定;肝胃气滞,则院胁胀痛而游走不定。

9.隐痛

隐隐作痛,痛势较缓,绵绵不休,或反复发作,谓之隐痛。多因气血不足,或阳气虚衰,阴寒内生,脏腑经络失于涵养、温煦,是典型的“因虚致痛”。如脾胃阳虚的胄院隐痛;气血亏虚不能上荣于头的头痛等。

10空痛

疼痛且有空虚之感,谓之空痛。多因精血亏虚,经脉、组织器官失其充养所致。如肾精亏虚,髓海不足之头空痛,妇女血虚,经后胞脉失于充养之小腹空痛。

11.酸痛

疼痛且伴有酸软无力之感,谓之酸痛。多因脏腑经脉失于濡养,或湿邪困阻,经脉不畅所致。如肾虚腰府失养之腰酸痛;风湿侵袭肌表之肢体酸痛。

(二)疼痛的部位

人体的各个部位,都与一定的脏腑经络相联系,所以了解疼痛的部位,可以了解病变所在的脏腑经络,对诊断有重要意义。

1.头痛

头为诸阳之会,精明之府,脑为髓海,肾主骨生髓,髓聚而为脑;十二经脉之气血皆上注于头。所以,无论外感时邪、脏腑内伤,皆可引起头痛。根据头痛部位、性质的不同,可以辨别病在何经以及病性的寒热虚实。

(1) 以头痛部位识病在何经:由于各经络在头部循行路线不同,所以不同部位的头痛反映不同经络所在口如前额部连眉棱骨痛,属阳明经头痛,因为足阳明经循发际至额颅,行于前头部及额部,故犯阳明经可引起前额痛;两侧头痛,并连及于耳部,属少阳经头痛,因足少阳胆经起于目外毗,上抵头角,行侧头部,故邪犯少阳经可引起侧头痛;后头部连项痛,属太阳经头痛,因足太阳膀胱经从巅入脑络,还出别下项,行于后头及项部,故邪犯太阳经可引起后头痛;巅顶疼痛,属厥阴经头痛,足厥阴肝经连目系,与督脉络于巅,行于巅顶部,故邪犯厥阴经可引起巅顶痛;头痛连齿者属少阴经头痛,因足少阴肾主骨生髓充于脑;若头痛昏沉,腹泻,自汗者,属太阴经头痛,因脾属中州而主升,脾虚则清阳不升,故头痛昏沉。

(2) 以头痛性质辨外感内伤:外感头痛,一般起病急骤,病程较短,痛势剧烈,且痛无休止,其证属实。多因外感风、寒、暑、湿及火邪上扰清窍所致。若病人头痛连项,痛无休止,兼见恶风畏寒,遇寒加剧,此属风寒头痛.因风寒袭表,阻遏太阳,经气不利所致;若病人头胀痛怕热,兼见发热恶风,面红目赤,此属风热头痛,因风热之邪外袭,上扰清阳所致;若病人头重痛如裹,兼见肢体困重,胸团纳呆,属风湿头痛,是外感风湿之邪阻遏阳气,清阳不升所致。

内伤头痛,一般起病较慢,病程较长,其痛反复发作,时轻时重,多属虚证。若病人头痛绵绵,时发时止,遇劳而甚者,属气虚头痛,因中气不足,清阳不升,脑府失养所致,如病人头痛眩晕,绵绵不休,面色不华,属血虚头痛,因营血亏虚,不能上荣,清窍失养所致;病人头脑空痛,每兼眩晕耳鸣,腰膝酸软者,属肾虚头痛,因肾精不足,髓海不充所致;若病人头目胀痛,两测为重,兼见眩晕,心烦易怒,面赤口苦,此属肝阳头痛,为肝肾阴亏,肝阳上亢所致。

2.胸痛

胸属上焦,心肺藏于胸中,为宗气所聚之处。胸部疾病,多属心肺疾患,因为心主血,肺主气,各种内外因素导致胸部气机闭塞,经脉不通面发生胸痛,所以掌握胸痛的性质及不同兼症,有利于分析胸痛的原因。

(1) 胸痹:胸痛憋闷,痛引肩背者,为胸痹。乃因胸阳不振,袚浊内阳,或气虚血瘀,心脉气血运行不畅所致。

(2) 真心痛:胸痛彻背剧烈,痛如针刺刀绞,甚则面色青灰,四肢厥冷,此为真心痛。是因心脉急骤闭塞不通所致。

(3) 肺阴虚证:胸痛,咳时加剧,兼见潮热盗汗,咳痰带血,属肺阴虚证。是因阴虚化燥生热,虚火灼伤肺络所致。

(4) 肺实热证:胸痛咳喘,高热面赤,咯铁锈色痰,属肺实热证。是因外感风热犯肺,肺失宣肃所致。

(5) 热毒蕴肺:胸痛,咳吐脓血痰,其味腥臭,属肺痈。是因热毒蕴肺,气血瘀结,肉腐成脓所致。

(6) 气滞胸痛:胸胀痛走窜,时作时止,急跺易怒,善太息,属气滞胸痛。是因情志郁结不舒,胸中气机不利所致。

(7) 血密胸痛:胸部剌痛,固定不移,入夜尤甚,属血瘀胸痛。多因跌仆外伤,或气郁日久,瘀血阻滞胸部脉络所致。

3.胁痛

乳下两旁至肋骨尽处,谓之胁;肋骨尽处之下,谓之季胁。右胁为肝胆所居,肝胆经脉循行分布于两胁,所以胁痛多属肝胆及其经脉的病变。此外,亦可见于悬饮及气滞血瘀等病迁。

(1) 肝胆湿热:胁痛脘胀,身目发黄,溲赤,纳呆呕恶,此属肝胆棍热,乃因湿热侵犯肝胆,肝胆失于疏泄、调达所致。

(2) 肝气郁结:协肋胀痛,走窜不定,胸闷太息,易怒,属肝气郁结。因情志不舒,肝失调达,气机郁滞所致。

(3) 肝火郁滞:胁肋灼痛,兼面红目赤,心烦易怒,多属肝火郁滞,为气郁化火所致。

(4) 瘀血内阻:胁痛如刺,固定不移,属瘀血内阻。多因跌仆闪挫,或气郁日久,或肝胆湿热久居不去,络脉不畅,瘀血阻滞所致。

(5) 悬饮:胁肋胀痛,患侧胁间饱满,咳唾引痛,转侧不利,属悬饮痛。为饮停胸胁,脉络受阻,气机升降不利所致。

(6) 肝阴不足:胁肋隐痛,绵绵不休,兼口干咽燥,心中烦热,属肝阴不足,肝经失养所致。

4.胃脘痛

又称胃痛,胃居于上腹中部剑突之下,主受纳腐熟水谷,以和降为顺,凡寒、热、虚、食积,气滞、血瘀等原因,均可引起胃失和降而发生胃脘疼痛。胃脘痛的部位虽然在胃,而与肝、脾的关系至为密切。胃主受纳,脾主运化,啤升胃降,二者在生理上相互配合,在病理上亦相互影响,肝主疏泄,有助于脾胃之气的升降,乃是脾胃完成消化功能的重要条件,如肝失疏泄,肝气横逆则易犯胃乘脾。因此胃痛的原因,还应考虑到肝脾病变逆传胃腑的间接因素。在间诊时既要依据疼痛的性质分清寒热虚实,还应根据疼痛部位与兼症以辨别病变的主要所在。胃脘痛可分为以下几种情况:

(1) 寒凝胃痛:胃痛暴作,疼痛剧烈,得热痛减,并兼畏寒喜暖,口不渴等,此属寒凝胃痛。因寒性收引凝滞,寒邪直中胃腑损伤阳气,胃脘拘急,胃气阻滞而痛。

(2) 热盛胃痛:胃脘灼痛,兼口干喜冷饮,或消谷善饥,尿赤便秘等,属热盛胃痛。为邪热蕴结于胃,气机壅滞而痛。

(3) 食积胃痛:胃脘胀痛,拒按,兼嗳腐吞酸,不思饮食,大便臭秽不爽,属食积胃痛。为食滞胃脘,胃失和降,气机不畅而痛。

(4) 气滞疼痛:胃脘胀满,攻撑作痛,痛连两胁,嗳气或矢气时舒,每因郁怒而痛甚,属气滞疼痛。因气郁不舒,肝气犯胃而致。

(5) 血瘀疼痛:胃脘剌痛,或如刀割,痛处固定、拒按,或吐血紫黑,大便如柏油,乃属血瘀疼痛,因久痛入络,瘀血痹阻胃络而痛。

(6) 脾胃虚寒:胃脘隐痛,绵绵不休,喜暧喜按,得食则减,兼乏力倦怠,纳少便溏,泛吐清水,此属脾胃虚寒。因脾胃阳虚生寒,胃失温煦所致。

(7) 胃阴不足:胃脘隐隐灼痛,缠绵日久,时有嘈杂,口燥咽干,饥不欲食,乃属胃阴不足。胃阴虚生热,虚热内扰所致。

临床辨胃脘痛,除依据疼痛性质与兼症外,还须参考起病的缓急、进食后的反应,一般而言,凡胃痛暴作,起病急骤者,多属寒积于中或饮食积滞;凡胃病渐发,起病缓者,多属脾胃虚弱,胃阴不足,或肝郁气滞、血瘀。进食后痛甚者,多属实证;饥时疼痛,食后痛缓者,多属虚证。

5.腹痛

腹痛涉及的范围广泛,凡鸠尾以下,耻骨毛际以上部位发生疼痛者,皆谓之腹痛。腹部内藏脾、胃、肝、胆、大小肠、膀胱、胞宫等脏器,又为手足三阴经、足阳明胃经以及冲、任、带等经脉所循之部,任何致病因素损伤脏腑经脉,均可引起腹痛。

腹部有大腹、脐腹、小腹、少腹之分。肝以上为大腹,包括脘部、左上腹、右上腹,属脾胃及肝胆;脐周围部位称为脐腹,含小肠、脾;脐下正中部位为小腹,内藏大小肠、膀胱、女于胞宫,冲任奇经循行千此;小腹两侧称为少腹,内藏大肠,为足厥阴肝经所过。临床根据疼痛的不同部位,可以诊察病变的所在脏腑,结合疼痛性质、兼症可察知病因病性。若腹痛以掣痛、冷痛为特点,喜热恶凉,得热痛减者,多属寒证;腹部灼痛,痛而喜冷者,多属热证;腹痛暴作,痛势剧烈,拒按,得食痛增者,多属实证;痛势较缓,喜桉,得食痛减者,多属虚证。

根据腹痛的部位和兼症,可分辨病因与病位。

(1) 脐腹痛:系指脐部周围疼痛,又称绕脐痛。若肝腹猝然面痛减,痛势剧烈,无休止,得沮稍减,此屑寒冷积滞证。多由寒邪侵袭肝腹,或过食生冷,中阳被遏,以致寒凝冷积,气机阻滞不通而痛。

若脐腹冷痛,绵绵不休、时轻时重,喜沮喜按,兼见神疲倦怠,畏寒肢冷,大便溃薄,乃属脾肾虚寒证。多因脾肾阳虚,阴寒内生,寒疑气滞而致。

若脐腹胀痛,得矢气而痛减,或脐腹部有气瘕攻撑作痛,情志不舒则疼痛加剧者.属肠胃气滞证。多因脾胃不调,气机升降失常,气滞于内,郁结不通面痛。

若腹痛绕脐,满硬拒按,日哺潮热,大便秘结,属阳明热结证。因实热积滞壅结肠胃, 腑气不通而痛。

若脐腹痛剧,休作无时,或可见腹部肿块突起,按之可移,或寐而蚧齿,或嗜食异物,此属虫积证,乃因蛔虫内扰,或阻塞肠道,气滞不通而痛。

(2) 小腹痛:脐下正中部疼痛谓之小腹痛。其原因多与膀胱、胞宫和中任经脉病变关系密切。临床常见于淫热结于膀胱,或瘀血、砂石阻滞膀胱,下焦蓄血以及妇女经、带、胎、产病变证候中。例如膀胱湿热的小腹拘急而痛,伴尿频尿急,小便淋漓;下焦蓄血的小腹硬痛拒按,其人如狂,小便如常等。

(3) 少腹痛:肝下偏于两侧部位疼痛谓之少腹痛,常与人肠及肝经病变有关。若少腹冷痛牵引阴部,或阴囊坠胀,或阴囊收缩,其痛遇寒加剧,得热稍减,为寒滞肝脉,经脉拘急收缩而致。

若少腹胀痛,矢气则减,其痛时轻时重,时作时止,每因情忐变化而发,兼两胁胀痛,胸闷太息者,为肝气郁结,经气不利所致。

若右少腹疼痛、拒按,腹皮拘急,兼恶寒发热,恶心呕吐,为肠痈病,因湿热毒邪蕴结于肠,热壅血瘀,肉腐成痈。

6.腰痛

系指腰部正中,或腰部两侧或一侧疼痛,腰部上连背脊,下接尻尾,中为脊柱,故腰痛又称腰脊痛。腰为肾之府,足少阴经、足太阳经脉皆循行于腰,带脉环绕腰部,约束诸经。腰痛的发生,因于内多以肾虚为主;因于外可由外邪侵袭,跌仆外伤,以及腰脊和有关经脉受损而引起。临床常见的腰痛,有外感风寒、寒湿、湿热、肾虚、瘀血五种。

(1) 太阳风寒腰痛:病人素无腰痛,突然腰痛拘急,伴有恶寒发热,头项强痛等症,属太阳风寒腰痛。为风寒之邪入侵太阳经,经脉阻滞,气叩运行不畅所致。

(2) 湿腰痛:腰部冷痛重着,腰中如带五千钱,如坐水中,遇寒冷阴雨天气加剧,属寒湿腰痛,乃困寒湿袭于腰部,痹阻经络,气血不杨所致;如腰冷痛连腹,绕如带状、称为肾着,为寒湿滞于带脉所致。

(3) 湿热腰痛:腰髋弛痛,痛处伴有热感、或肢节红肿等症,属湿热腰痛,因桯热侵袭腰部,阻遏经脉所致。

(4) 肾虚腰痛:病人腰脊酸软,绵绵作痛,喜按喜揉、卧则减轻,遇劳加重,反复发作,多属肾虚腰痛。腰为肾之外府,肾主骨生髓,肾精亏损,腰府失养故致腰痛,所以,无论肾精亏虚、肾气不足、肾阴虚、肾阳虚等都可致上述腰痛, 只不过是兼症有所不同。

(5) 瘀血腰痛:病人腰痛,疼痛突然,或有明显的闪挫跌仆外伤史,痛有定处,痛如针刺,日轻夜重,痛处拒按,活动明显受限,属瘀血腰痛。因瘀血阻滞经脉,气血运行不畅所致。

7.背痛

是指背部因某种原因引起疼痛的自觉症状,胸痹虽也常有背痛症状,但以胸痛为主,故不在此论之。背痛可分为以下两种情况:

(1) 风寒侵袭:背痛板滞,牵连颈项,项背强痛,肩胛不舒,或肩背重滞兼有恶寒,属风寒侵袭背痛。多因素体虚弱,风寒乘袭太阳经,经络闭阻,气血运行不畅所致。

(2) 气血凝滞:睡后背部酸痛,时觉麻木,起床活动后疼痛减轻,属气血凝滞背痛口多发于老年人或久病体弱者,气虚血少,运血无力,气滞血凝,经络失养,则背部酸痛。

8.四肢痛

四肢肌肉、关节、筋脉疼痛或酸软,谓之四肢痛。其原因有内外两端,外因多为风寒湿邪侵袭,或罹热蕴结;内因则与气血虚弱、肝肾亏虚、痰瘀阻络有关,临床应根据忧痛的性质及兼症守方面详加鉴别。

(1)风宽湿热痹阻经络:四肢疼痛因所受病邪的性质不同,而有心司的特点。如四肢关节游走牵痛者,为风邪阻络所致,因风性善行数变,故疼痛游走不定;四肢关节冷痛,痛处不移,痛势剧烈者,为寒邪阻络所致,因寒性收引凝滞,经络气血凝滞不通,则痛剧而固定不移;四肢关节酸楚疼痛,重若不移,或肌肤麻木不仁者,为湿邪阻络而致,因湿性粘腻重浊,易阻遏气机,故疼痛重着不移;关节红肿,尤以下肢关节肿胀,灼热疼痛者,为风琨郁而化热,或湿热蕴结闭阻经络所致,湿热下注,故多见下肢灼热而肿痛。

(2)痰瘀阻络:四肢疼痛日久不愈,反复发作,关节肿大、疼痛,麻木,甚至骨节僵硬变形,或关节周围紫暗,疼痛剧烈,痛处不移,难以屈伸者,此因四肢痛久不愈,经络气血为外邪壅滞,运行不利而变生瘀血痰浊,痰密交阻,气血失荣所致。如兼见关节红肿、发热、口渴者.为湿热夹瘀;如兼见关节冷痛,遇寒而剧者,为寒湿夹瘀夹痰。

(3)肝肾亏虚:四肢关节疼痛日久,筋骨弛缓或拘急酸痛,腰膝酸软,或足跟疼痛,久立或运动时加剧者,为肝肾亏虚,筋骨失养所致。

9.颈项痛

颈项痛是指颈项部位发生疼痛的自觉症状。古人常把颈项分为前后两部分,前部称颈,后部称项,因联系密切,故常相提并论,颈项痛亦与项部牵强板滞即项强常同时出现。颈项痛常见以下几种情况:

(1)风湿在表:颈项痛,伴有恶寒发热,汗出不解,头痛头重,一身尽痛,此为风湿在表颈项痛。

(2)风热夹痰:颈项痛,伴发热恶寒,咽痛口渴,颈侧结核累累,色白坚硬,或者红肿破溃,此为风热夹痰颈项痛。

(3)落枕:颈项左右一侧或双侧疼痛,转动时疼痛加剧,疼痛或向背部或向肩部放散,为落枕所致颈项痛。

10.肩痛

肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛称肩痛。肩后部疼痛往往连及胛背,称肩背痛;肩痛而影响上臂甚至肘部,称肩臂痛,肩痛常见以下几种情况:

(1)风寒肩痛:其临床特点是,病程较短,疼痛程度较轻,疼痛性质为钝痛或隐痛,不影响上肢的功能活动。疼痛范匣或局限于肩部,或疼痛牵掣肩脾,或波及前臂。肩部自觉发凉,得暖或抚摩则疼痛减轻,多为汗出当风或夜卧不慎,风寒外袭肩部,留于肌肤经络,气血为之凝涩不通,发为痹痛。

(2)痰湿肩痛:肩部及其周围筋肉疼痛剧烈,病程较长。常因疼痛剧烈而不敢活动,动则疼痛更甚,日久则造成肩关节活动障碍。肩部感觉寒凉,畏冷,得暖则疼痛暂时缓解,逾时则疼痛和寒凉感觉依旧。多因久卧寒湿之处.寒湿之邪渐入筋肉之间,久则湿聚为痰,则为痰湿聚于筋肉之间,故其疼痛明显且病程较长。

(3)瘀血肩痛:肩痛剧列,性质为刺痛。患者多有闪挫或外伤病史,且可伴有轻度肿胀。或虽元闪挫外伤病史,但肩痛经久不愈的,亦为瘀血肩痛。因于闪挫外伤而致瘀血阻滞于肩,或肩痛经久不愈,“久痛入络”,也常致瘀血阻滞,故而肩痛剧烈常为刺痛。

11.足痛

踝关节以下发生的疼痛,包括足心痛、足跟痛、足趾痛等都属足痛范围。常见表现有以下几种:

(1)肝肾亏损:一侧或两侧足跟疼痛,或足心痛,局部不红不肿,不耐久立、行走。伴腰膝酸软,眩晕耳鸣,为肝肾亏损足痛。肝主筋,肾主骨,肝肾亏虚,骨髓失养,故有疼痛。

(2)气虚血亏:足跟疼痛,皮不红肿,日间活动时痛减,入夜而疼痛加重。伴有神疲乏力,面色不华,自汗畏风,此为气虚血亏足痛。气血两虚,血虚不荣,故而疼痛。

(3)寒湿凝滞:足趾疼痛发凉,走路时下肢沉困无力,痛甚则跋行,肌肤冷而苍白或紫暗,此为寒湿凝滞足痛。寒澄相结,侵入经脉肌肤,气血凝滞不通,故见足痛。

(4)风湿痹阻:足部疼痛,遇阴雨寒冷加重,常兼四肢关节疼痛、肿胀,下肢困重,此为风湿痹阻足痛。风与湿合,浸淫肌肤,留滞经络而成足部痹痛。

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