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中医问诊之问睡眠

正常的睡眠是人体受自然界昼夜节律性变化影响的,昼则寤,夜则寐,以维持体内阴阳的协调平衡,保证正常生命活动的进行。通过询问睡眠时间长短、入睡难易、有梦无梦等,常可判断机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。

正常的睡眠是人体受自然界昼夜节律性变化影响的,昼则寤,夜则寐,以维持体内阴阳的协调平衡,保证正常生命活动的进行。

睡眠情况与人体卫气的循行、阴阳的盛衰、气血的盈亏以及心肾的相交与否有密切关系。《灵枢·口问》说:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”即是说,在正常情况下,人的气血充盛,阴平阳秘,卫气昼行于阳经,阳气盛则寤(醒来);夜则卫气入于阴经,阴气盛则寐(入睡)。如果发生疾病,导致机体的阴阳失调,气血亏虚,心肾不交,神志不安,就可出现睡眠失常的病理变化,若阴气虚,卫气独行于阳,不人于阴,则产生失眠,若阳不出表产生嗜睡。通过询问睡眠时间长短、入睡难易、有梦无梦等,常可判断机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床上常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。

(一)失眠

失眠又称不寐、不得眠、目不瞑。系指经常性的睡眠减少。临床以入睡困难,或睡而易醒,醒后不能再睡,甚至彻夜不眠为特征,且常伴有多梦。多见以下几种情况:

1.心脾两虚

病人多梦易醇,醒后再难人睡,兼惊悸健忘,面色少华,纳少乏力者,属心脾两虚。因心脾亏虚,营血不足,无以奉养心神而失眠。张景岳说:“无邪而不寐者,必营血之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”

2.心肾不交

病人难以入睡,甚至彻夜不眠,兼头晕耳鸣,心烦多梦,潮热盗汗,腰膝酸软者,属心肾不交.因肾阴亏虚,无以上济心火,心火独亢,心肾水火失于交济,心神受扰,则心烦失眠。

3.肝经郁热

病人不易入睡,或多梦易惊醒,兼有烦躁易怒,胸胁胀满,口苦目赤,眩晕耳鸣者,属肝经郁热口因情志所伤, 肝气郁结,气郁化火,肝火上炎扰心而致失眠。

4.胆郁痰扰

病人睡卧不宁,时时惊醒,兼有眩晕胸闷,痰多恶心,胆怯心烦,口苦者,属胆郁痰扰。胆为“中正之宫”“清净之府”,具有调节情志的作用。因情志所伤,肝气郁结,化火生痰,痰热内扰,胆气不宁,心神不安而失眠。唐容川说:“肝经有痰,扰其魂而不得寐者,温胆汤加枣仁治之。”

5.食滞胃脘

病人失眠,兼有脘腹胀满或胀痛,嗳气或嗳腐吞酸,不思饮食,属食滞胃脘。多因脾胃素虚,消化不良,或饮食不节,损伤脾胃,胃失和降,浊气上犯,扰动心神而失眠。即《素问·逆调论》所说:“胃不和则卧不安”。

6.余热扰膈

病人心烦失眠,卧起不安,兼胸闷烦热,嘈杂似饥,舌红苔黄者,属余热扰膈。是热病后期,余热末清,热扰心神而致。《伤寒论》说:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,枙子豉汤主之。”

总之,失眠是阳不入阴,神不守舍的病理反映,其证有虚实之异。凡虚证失眠者,多因营血不足,心神失养,或阴虚阳盛而虚热扰心,其证常见心脾亏虚、心肾不交,而失眠多为渐致;凡实证失眠,多因邪气干扰心神,如痰、热、食浊之气扰乱心神,以肝经郁热、食滞、胆郁痰扰等证为常见,而失眠多为暴起。《景岳全书》中说:“不寐虽病因不一,然唯知邪正二字则尽知矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪之扰,一由营气不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。”故诊断失眠,应首辨虚实,但由于病因、病情轻重不同,失眠的临床表现亦具有不同的特点。例如常有入睡困难,或睡而易醒,或彻夜不眠等不同表现。又因受病的脏腑不同,所表现的兼症亦互有差异。因此,临床审证又必须抓住失眠的特点,病程的久暂,并结合不同的兼症,全面分析,才能做出正确的判断。

(二)嗜睡

嗜睡又许为多寐或嗜眠。系指不分昼夜,时时欲睡,睡意很浓,呼之能醒,醒后复睡的异常表现。常见以下几种情况:

1.温邪困脾

病人困倦欲睡,兼见头目昏沉,四肢困重,脘闷纳呆者,属湿邪困脾。多因外感湿邪,或内湿素盛,湿困脾阳,清阳不升,头失所养而致嗜睡。

2.脾胃气虚

病人嗜睡,食后尤甚,兼神疲无力,纳少便溏,面色萎黄,属脾胃气虚。因劳倦伤脾,脾胃气虚,运化力弱,清阳不升,头失所养而致嗜睡。《古今医统》说:“脾胃一虚,则谷气不充,脾愈无所禀,脾运四肢,既禀气有亏,则四肢倦怠,无力以动,故困乏而嗜卧也。”

3.心肾阳虚

若病人蜷卧欲寐,即似睡非睡,似醒非醒的朦胧之态,兼精神委靡,畏寒肢冷,脉微细者,属心肾阳虚。可见于伤寒病后期的重症病人,或年老体弱多病者,因心阳、肾阳衰微,阳虚阴盛,机体功能衰减叩致多眠。

4.肾精不足

若病人头眩嗜睡,兼神惫怠惰,耳鸣耳聋,思维迟钝,每任事则精力不支者,属肾精不足。多因劳伤过度,或年高久病,以致肾精亏损,髓海不充而头眩嗜睡。

5.热入心包

若在热性病中,病人昏昏欲睡,或日夜沉睡,神识蒙胧,不易唤醒,醒后只能简单应答,随即很快入睡者,林为“昏睡”,常常兼有身热夜甚,或时有谵语,属热人心包。是沮病热人营血,邪陷心包,蒙蔽心神所致。此乃昏迷之先兆。

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