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职业素质低下是医生误诊的重要原因

在诊断过程中,医生与病人及病入家属的愿望和目的是相同的,都希望能够尽快地获得正确的诊断和得到及时有效的治疗。作为一名临床医生,对其基本素质的要求是十分重要的。职业素质低下亦是医生误诊的重要原因。

医学是一种特殊行业,历代对医者的要求很高,《内经》称“非其人勿教,非其真勿授”,《灵枢·阴阳二十五人》所谓“得其入乃言,非其人勿传”,“得其人弗教,是谓失道;传非其人,漫泄天宝”,意即遇到合适的入才,就要传授其适当的医学知识与技术,而不要放过机会;不适合做医生的人,就不能传授其医学知识,以免破坏医德,危害社会,表明了对从医者素质的特殊要求。在诊断过程中,医生与病人及病入家属的愿望和目的是相同的,都希望能够尽快地获得正确的诊断和得到及时有效的治疗。作为一名临床医生,对其基本素质的要求是十分重要的。职业素质低下亦是医生误诊的重要原因。

(一)职业素质

1.仪表 仪表是一个人的外在形象,包括相貌、装着、风度、神态等。医生个人的气质、涵养通过仪表体现出来。仪表在某种程度上反映一个人的内心境界,当医生第一次接触病入时,最先在对方心理上产生印象的就是仪表。所以仪表是给病人的第一印象,也是医生文明修养的象征和取得病人信任的基础。当医生接触到病人,并开始了解其发病过程时,病人心理上对医生的第一印象会直接影响到整个医疗过程。整洁的仪表体现了医生个人乃至医院的精神面貌,给人以作风严谨的印象。当病入在优美的诊疗环境中,面对仪表整洁的医生,信任之感油然而生。相反,如果医生不修边幅或衣衫不整,就会给病人”不严谨”的印象;如果过分打扮追求时髦,会给病人”不学无术”的印象,并由此在心理上产生失望和不信任感。这种不信任的心理一旦形成,在提供病史时,病人就不愿把埋藏在心底的话全部倾吐出来,特别是某些难言之隐。如果病人隐瞒的正好是对诊断具有重要意义的关键性病史,就可能成为误诊的原因。因此,医生的仪表带有特殊的职业技术性质,它与临床过程中的每个环节都有直接的关系。临床上要求医生仪表庄重大方,既严肃而又不拒人于于里之外,和蔼而又不轻祧,如此方能取得病人的信任而获得完整、准确的资料。诚如《大医精诚》所说:“夫大医之体,欲得澄神内视,望之俨然,宽裕汪汪,不皎不昧。”就是要求医者仪表应庄重大方,不卑不亢。对于患者,无论其富贵还是贫穷,无论其地位高低,外表美丑,都应一视同仁。

2.性格 性格是一个人的个性特征,即对事对物的态度和行为的表现形式。医生的性格是指医生对待病人和疾病的态度及其心理活动的外在表现,这一态度通过医生与病人的接触流露出来。性格是在长期的学习、工作和生活经历中形成的,每个医生都有各自独特的性格,表现在其日常生活中对人对事的态度、方式等,从而直接影响病人就诊的心理和对医生的态度。性格一旦形成后不易发生变化。因此,职业的特殊性要求每一位医生从一开始就要注意良好性格的培养形成,历代医家对此亦十分重视。作为一名合格的医生必须树立全心全意为病人服务的思想和认真负责的精神。

病人在就诊时,首先希望遇到的是一个值得信赖的好医生,除了能够为自己作出正确的诊断和治疗外,还希望能对自己的健康状态和疾病的预后有所了解。因此,在陈述自己的疾病过程时,总是想把所有的感受全部向医生诉说。所诮“医者父母心”,医生应当理解病人的这种心情,耐心细致地倾听病人述说,因为这既能赢得病人的信任,又能全面了解病史,对医生作出正确诊断是有益的。但是,如果病人面临的是一个性格急躁、容易冲动的医生,加上工作忙、时间紧等原因,就可能表现出不耐烦的情绪,甚至打断病人的诉说。医生的这种急躁性格,不但不能最大限度地掌握所有与疾病有关的信息,也会因此失去病人的信任。

一个性格十分傲慢又主观膛断的医生,当他面对文化素养较低、语言理解能力较差的病人时,常会对病人缺乏主题的病史陈述表现出轻蔑的态度,会在对病悄未作深入细致的了解时便武断地作出诊断结论,有时甚至对同行的合理建议及不同见解也不能虚心听取。主观膛断,固执己见,都是可能导致误诊的原因。另外,性格急躁的人,办事缺乏耐心,对事物的分析不容易做到深思熟虑,往往强调速度而粗心大意。这些弱点,对诊断一些病史曲折、症状体征表现复杂的疾病是十分不利的。同样,性格懦弱,办事拖拉,所谓“急中风碰到慢郎中”者,亦不能得到病家的信任。因此,为了避免误诊,医生应当自觉地加强个人性格修养,办事既要果断,善于抓住主要矛盾,又要避免主观胧断,养成稳重、老练、踏实、热诚、有涵养的良好性格,克服急躁、冲动、傲慢、散漫、主观腌断等不良性格。良好的性格是一个好医生应当具备的基本素质。

3.表情 表情是面部及肢体表面形状的动态特征,也是心理状态的反应。每个人都有一个相对稳定的表情特征,但是表情特征并不是固定不变的。人们的各种不同表悄决定于一定的社会心理基因,是个人文化素养及道德修养的体现。不同表情特征的形成与个人的职业及社会实践有着密切的关系。在临床诊断疾病的过程中,医生的表情特征是病人注意的对象之一。病人常常会通过医生的表悄来预测自己的病情,并通过医生的表情来评价医生的服务态度和技术水平。作为临床医生,表情应轻松、自然、亲切,给人一种容易亲近的感觉,才能建立起良好的医患关系,这样病人才敢于尽情地、无拘束地述说病史。同时,还要认真严谨,给人以可信任感,但又不能过于死板严肃,拒人于千里之外。表情过分严肃,板着面孔,会使病人产生畏惧心理。病人心理上的过分紧张,加上医院的陌生环境,可能使他在陈述病史时前言不搭后语,缺乏逻辑性,难以给医生提供全面系统、有诊断价值的资料。特别是儿科患者,陌生的环境加上医生过于严肃的表情,常常使患儿产生恐惧心理,甚至有时连真实的病痛感受还未曾诉说就已哭了起来,如果这种情况发生,在望闻问切时肯定很难获得应有的配合。因此,不良的表情不但有碍于病史的了解,而且影响了对疾病阳性体征的发现,这些都是获得正确诊断的主要障碍。此外,当医生面临急重患者时,要镇静自若,不可惊慌失措,医生慌张的表情,必然引起病人的紧张,从而对医生失去信任。还有,对于贫穷的患者有鄙视的表情对于达官显贵有奉迎阿谀的表情,对于可疑性病、传染病流露出轻视厌恶的表情等,都会妨碍医生与病人正常的信息交流。表情是一个不容忽视的误诊原因,因此在诊断过程中,医生应当以和蔼而不失严肃、庄重而又热心的表情来对待病人。

4.语言语言是交流沟通的工具,也是文明的重要载体。言为心声,在临床过程中,语言担负着传递信息、交流思想的功能。问诊是中医临床资料的主要来源之一,问诊的过程实际上是医生与病人的语言交流。中医学要求医生必须注意语言艺术。一般说来,文明、得体、谦和、有礼貌的语言,能使病人心平气和,思想乐观,信任医生,乐意成为医生的知己,并积极地配合治疗。这种美好的语言甚至可以转化为巨大的精神力量,增强药物的治疗效果。相反,口出不逊、言词粗鲁,乃至恶语伤人,常使病人气愤、苦恼、伤心。很难想象一个满腔愤怒、怨恨或忧郁的病人会信任医务人员,乐意与医务人员交朋友,并积极配合治疗。

语言与误诊的关系主要表现为医生与病人在语言交流方面相互间存在的误差。如医生口齿不清,言语含混,病人没有真正理解就盲目作答或所答非所问;或医生运用自己习惯了的医学术语,病人运用自己的地方性方言,这些术语和方言有些是音同意不同的,对方不易理解,这些误差都可能成为病史资料不准确、不真实的原因。如用”里急后重”、“纳呆”、“嘈杂”等中医专有术语来问诊,则病人不解其意,医生亦不能获取正确而全面的资料,必然会出现误诊。另外,由千中、西医术语的差异,病人对中医的理解易受西医知识的误导,甚至造成误解,给病人增加精神负担。如给病人诊断为“肝气郁结"'病人经常考虑到其是否患有肝炎,因此必须给予适当的解释。

由此可见,在医生与病人的语言交流中,医生应该口齿清晰,既要引导病人主动叙述病悄,又不能采用暗示性语言,以免产生误导,还要注意问诊过程中尽量不使用专业术语。只有这样,才能使问诊的内容真实可靠。

(二)心理素质

1.粗心大意医学是一种特殊行业,对从医者有特殊的心理素质要求。过于胆大粗心者,临诊时不能耐心倾听病人的诉说,不能全面仔细地进行体格检查,不能敏锐地捕捉疾病发展过程中的微细变化,这不仅不能取得病人的信任,而且无法获取准确完整的资料,是临床发生误诊的重要因素。但是临床见症,千变万化,难为一致,对于那些虚实寒热错杂的证情,对于那些似是而非的证候(如阴盛格阳、阳盛格阴、真寒假热、真热假寒等证),若医者心细而胆小,胸无灼见,也常可导致误诊误治。只有胆大心细、临事不惑的医者,才能做到正确的诊断和治疗。一个医师要做好这点是件难度很大的事,必须以扎实的基本功、过硬的技术本领和丰富的临床经验为基础。正如《医宗己任编》说:“任医非难也,而难于临事不惑,确有主持而不致朱紫混淆者之为更难也。倘不知此,而偏听浮议危急之际,奚堪妄之误投。”从这个角度而言,临诊时应胆大,但是医生的工作对象是人,如果不谨慎,稍有疏忽,就会给病人造成痛苦,轻则延误诊治,甚则可伤人性命。在临证中,常是表里易蒙,寒热易混,虚实易淆,阴阳易蔽,必须洞察精微,谨慎从事,方不致误。只有心细之人,临诊时详察细诊,方能洞察病悄的任何细微变化,才不致误诊、漏诊。困此,作为临床医生,既要胆大又要心细。

2.固守成见中医强调个体化治疗,强调因人、因时、因地制宜,即朱丹溪谓之“圆机活法”,孙思邈所说的“智欲圆而行欲方”。临床诊治时既要有一定的原则要求,又要求能灵活运用;既要能通常又要能达变。因为无病者,人之常也;有病者,人之变也。人在气交之中,常而变,变而又变,变化无穷也。况且,世间的一切事物都在发展变化,人的病亦是千变万化的。天在变,地在变,人亦在变,疾病亦在不断变化,诊治疾病的方法亦是不断变化的,医学的发展正是随着疾病的不断变化而不断发展的。疾病谱不断变化,中医学要能不断适应时代的要求而解决新的疾病,就要求医者既要知其常,又要达其变。因为病证有共性,亦有个性,如禀赋有厚薄,年岁有老少,身形有肥瘦,性情有缓急,境地有优劣,风气有强弱,天时有寒热,昼夜有轻重,气色有好坏,声音有高低,受病有新久,运气有太过不及。知常达变,方能减少误诊,提高诊疗水平。如果一个医生老是恃着所谓“家藏秘学秘方”,而不进行新知识的学习,将误人不浅。只有通常达变的医者,才能明性命吉凶之数,处虚实之分,定逆顺之理,依疾量药,对病者给予正确的诊治。所以《回春录》强调:“故为医无才,无学,无识不可也;为医者恃才,恃学、恃识亦不可也。”作为一个好的医者,不但要知常达变,而且还应知变察原,找出导致变化的原因,才能真正做到临证不惑。如本是肺气虚而气短不能以续,发为喘促,若辨为肺气壅滞,尚用宣肺定喘之药,则使本已虚弱之肺更加虚弱。所以,知病而察原,对于防止误诊误治有重要意义。王墒在《醉花窗医案》中载有一典型例子:“曾忆邻村,有医士姓王者,故业医,货药饵。邻有妇人病胃痛者请王治之,王用《海上方》中失笑散,取之立效。后凡有患心胃痛者,王辄以失笑散服之,效否各参半。王素食洋烟,一日自觉胃痛,亦自取失笑散服之,痛转甚,至夜半,痛欲裂,捣枕捶床,天未明寂然逝矣。因思失笑散为逐淤之药,王之邻妇必因淤血凝滞,故用之立效。其余风寒暑热、饮食气郁,皆能致之,若概以失笑散治之,又不求其虚实,焉不误人性命乎。”

总之,古人认为,医之术莫不以合法为本,取变为用,苟反于法,则安者危;不知变,则存者亡。这些教诲,对于医者防止误诊,有一定的指导意义。

(三)人文素质

医学是研究人的健康和疾病及其相互转化规律的科学,首先必须从人的本质属性入手,将其作为核心与出发点。人性是由生物属性、心理属性和社会属性构成的,它们互相依赖、制约、包涵、渗透、影响和转化。人的文化活动和社会活动以及由此建立的各种关系,在人性活动中占主导地位,而医学不可能脱离这种人性活动单独存在、作用和发展。医学的人性化决定了医学的人文属性。医学的本质是人学。它贯穿人文与科技、道德生活与商业运作、世俗关注与终极关怀的各个层面,表达着人性、知性、理性的深刻关系。无论医学科学技术多么发达,病人仍然需要医生那种给人以希望的温柔的触摸,那种无所不包的从容长谈。因此,医生人文素质的高低影响着医生的诊疗水平。医患关系是一种人与人之间的关系,人文素质不高的医生,不能很好地调整自己处理好与不同层次病人的关系,不能真正体察不同行业病人的生活习性、职业特点,在临床中则不能作出及时正确的诊断。

医生的服务对象是至贵之“人"'中医强调的不仅仅是治”病”,更是治”人”,毕竟“病”是发生在“人“身上的。以人为中心的恒动疾病观,处处将疾病置于活的人的身上,随着时间、空间的演变去考察,决定了为医者必须“上知天文,下知地理,中知人事”。如同为外感表证,感邪可有风、寒、湿、燥之别,夏天还可以夹暑,北方多寒邪,南方易化热。而个体体质、嗜好、职业等又可使之兼虚、兼湿。如果医者不明此理,诊病时把思路局限于病家的只言片语,或仅简单的舌脉之象,全然不顾四时气候、天地阴阳,必然顾此失彼。值得一提的是,在当今中医临床中,由千受到现代医学模式的影响,部分中医医生开始把注意力集中在现代仪器检查结果上,中医学原有的天人合一的先进思想在诊断中逐渐被淡忘。中医诊断的客观化,一方面把诊断结果引向深入,另一方面新的误诊不断产生,这点应引起重视。

医学的道理很艰深,疾病的发展于变万化,若非多闻博识,勤学苦练,是难以掌握的。只有入文素质高的医家,在临床中灵活运用各种知识,详察疾病之缘由,洞悉疾病之隐曲,才能作出正确的诊断,从而融会贯通,灵活治病。我们还应当看到,在科学技术日新月异、突飞猛进的时代,科学门类日益增多,知识更新周期不断缩短,作为一个现代中医工作者,只有广泛涉猎群书,不断更新自己的知识结构,提高自己的文化素质修养,才能于医道无所滞碍,才能减少误诊。

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