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医生的专业素质低下是临床误诊的重要原因

精湛的医术是正确诊断的前提,医生的专业素质低下是临床误诊的重要原因。引起误诊的医生专业素质方面的原因主要包括基本功不扎实、经典钻研不深、经验不足和临床思维能力差等方面。

医生的专业素质诊断是医生能动地运用已有专业知识和经验具体地认识患者某一疾病的过程。精湛的医术是正确诊断的前提,医生的专业素质低下是临床误诊的重要原因。引起误诊的医生专业素质方面的原因主要包括基本功不扎实、经典钻研不深、经验不足和临床思维能力差等方面。

(一)理论功底薄弱

中医诊断学是中医基础理论与临床学科之间的桥梁,也是基本理论与诊断基本技术在临床上的具体运用。中医基础理论的学习和基础技术能力的训练是正确诊治的基本功。基本功的扎实与否直接关系着诊断的准确性。由于中医诊断主要依靠医生运用“四诊”和辩证思维,而辅助仪器和化验检查结果并不十分重要。护理人员在病人住院期间为医生提供一些临床观察过程中发现的征象,供医生参考。因此误诊与主诊医生的临床基本功关系最为密切,这也是中、西医误诊的主要差别之一。

中医学的基本要求是理法方药一致。学习中医专业知识更强调对基础理论课程的学习,如果专业基础课程学得好,基础理论掌握得牢靠,今后学习专业临床课就轻松、就顺利,就能举一反三;如果专业基础课程没有学好,基础理论水平较差,今后专业临床课的学习和应用就差。有些医生片面地认为“中医主要凭经验”,因而把精力花在看验方、抄验方上,忽略了理论知识的学习和提高,忽视了实践与理论的统一,于是产生了一些不应该的错误。其次,由于疾病千变万化,经验再丰富的医生也可能遇到从未见过的病例。如果没有扎实的理论知识,就会束手无策,容易造成误诊。因此业医者必须精技,《医学集成》说:“医之为道,非稍不能明其理,非博不能至其约”。《医门法律》亦强调”不精则杀人”。就是说在学习基本理论时要消化、吸收,经过一番思考,把次要的、非本质的东西与主要的、本质的东西加以区别,掌握具有本质特征的共同点,进行更高层次的概括,找出规律。所以,在学习中医诊断学时,要特别重视中医基本理论的学习,打好基础,深入理解;历代名医对诊断学的论述,要择其要者加以研读,深刻领会,只有把所学的知识致力于融会贯通,才能在诊断上运用自如。

临床基本功不扎实将直接影响诊断结果的正确性。如问诊由于缺乏技巧、主次不清,或使用专业术语,使病人无所适从;或者应用诱导性、暗示性语言,影响问诊内容的真实性。又如望诊重点不突出;脉诊的布指、指力、三部分候等不规范,斜飞脉、反关脉没有发现等。再如辨证的逻辑思维和分析能力差,重点把握不准确,这些都会引起误诊。基础技术训练是诊断的基本功,对诊断技术要精益求精。《难经·六十一难》说:“望而知之,谓之神;闻而知之,谓之圣;问而知之,谓之工;切而知之,谓之巧。”又说:“以外知之曰圣;以内知之曰神。”其所阐述是对《内经》所提出的望、闻、问、切四诊技术最高要求的明确概括。诊断技术是在基本理论指导下用于临床检诊的方法,它的熟练掌握需要有大量的临床实践、正确的操作规程、反复的琢磨体会。如脉诊”在心易了,指下难明”,要想正确辨脉,就要随师体察,心领神会,反复实践,观察检诊要至精至微。《于金要方·序例》说:“病有内同而外异,亦有内异而外同,故五脏六腑之盈虚,血脉荣卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之。而寸口关尺有浮沉弦紧之乱,俞穴流注有高下深浅之差,肌肤筋骨有厚薄刚柔之异,唯用心精微者,始可以言兹矣。今以至精至微之事,求之于至粗至浅之思,岂不殆矣。”诊断是关乎病人生命安危的大事,临床必须养成精密检诊和细心观察的良好作风。

(二)经典研习不深

重视经典的钻研与学习是中医专业素质的基本要求。中国医药学是有着悠久历史的传统医学,每一个学习中医的人都必须面对这样一个问题,即如何学习古代医学经典著作。由千经典著作在中医学理论体系的确立和发展上的特殊地位,所以长期以来,《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典著作一直都是学习中医者的必读之书,也一直是中医专业重要的必修课。中医专业不少课程的教材也都是取材于中医经典著作及名家医著。经典著作是医者临证之准绳,有的中医名医深有感触地说:“对经典著作及各派的代表著作反复精读,乃是古往今来有所建树的医家卓有成效的途径之一”。对经过千百年流传下来的医典精品,就应该认真读、重点读,并做深入的探讨和研究。众所周知,中医学之所以历经数千年而不衰,是因其有自身独特的理论体系。这一理论体系源于长期的临床实践观察,反过来又一直有效地指导中医的临床实践,并在实践中不断地得到发展与提高。中医学理论与实践的精华就蕴藏在经典著作中。

从历史上看,中医多是跟师带徒或自学成才。一些医者对经典著作的学习不够,如戴叔明指出,世之习医者,不过诵一家之成说,守一定之成规,以幸病之偶中,不复深为探索,上求圣经之意,又不能博览群书,采择众议,以资论治之权变。甚者至于尽弃古方,附会胧见辗转以相迷,而其为患不少矣。亦有一些医者认为经典著作难学,有的甚至认为对于今天的医术不适用,因而放弃学习,这些认识是十分错误的。“经典延伸”是中医学的发展规律和特征之一,对经典的注疏,不仅是学习的过程,也是深化发展和补充的过程。重视经典的钻研是提高中医专业素质和辨证论治水平的重要途径。

(三)实践经验不足

正确的诊断是理论与经验有机结合的结果,中医理论的形成很大程度上是对长期经验的不断总结,因此实践经验在中医临床活动中占有重要地位。经验不足常常为临床疾病的复杂性所迷惑而导致误诊。

诊断需要医生对病人进行观察,而任何形式的观察又总是渗透着自己的理论知识和实践经验。对临床上的同样一种疾病现象,知识和经验不同的医生会作出不同的诊断。只有理论知识和实践经验都丰富的医生才能及时作出正确的诊断。而在理论上既缺乏了解,又没有实践经验的医生,即使疾病的症状体征十分典型,也难以作出正确的诊断,更不用说对于那些症状体征不典型、临床表现复杂的病例了。这是因为己有的理论经验可以直接指导医生对病史资料的收集和选择,影响其对诊断资料的着眼点和注意力,会从零散的资料中取得能够反映疾病本质的有用部分,为正确的诊断奠定基础。而缺乏理论和经验的医生,对具体病人的病史和体征分不清主次,不能从复杂的现象中认清其本质。临床上许多疾病的误诊率,基层医院高于地市级综合医院,地市级综合医院又高于省级专科医院,其中很重要的原因就与医生的理论知识水平的高低和实践经验的多少有关。医生的实践经验和理论知识会直接影响到对病史资料的收集、辅助检查项目的选择和观察结果的评价,同时还制约着医生在整个诊断过程中的思维方法。理论水平较高、临床经验丰富的医生,面对病人的某一不典型特征,可以举一反三,把疾病的现象与本质联系在一起,进行推理分析,最后得出正确的诊断结论;而经验缺乏、理论水平较低的医生,在面对病人的非典型体征表现时,则可能犹豫不决,临时去翻书本对号入座,常常抱怨症状体征不典型而难下决断,即使勉强作出诊断,也容易发生误诊。

当然,一个人的经验难免有局限性,因为它是从个人临床实践的比较中产生的,受其自身的实践条件和实践程度的影响。因此,在应用自已经验的时候,只能以经验为引导,不能把经验绝对化,如果完全拘泥千自己有限的经验,也可造成误诊。

至于因为医生理论水平的限制而导致的误诊,主要是指对某些新近发生的疾病而言。理论是实践的总结,反过来理论又可以指导实践。一般来说,在具有一定临床经验的基础上,医学理论基础越深厚的医生,对疾病诊断的准确性就越高,反之亦然。但是,如果是某些新近发生的疾病或者医学上极为罕见的疾病,经治的医生在临床上尚未实践过,又缺乏这方面的理论知识,则难免会发生误诊。医学理论也是相对的,也需要随着实践的深入而不断的发展。另外,理论和诊断标准是不断变化的,社会在发展,自然在变化,疾病的种类和表现方式也在不断地改变,所以诊断标准也需要经常补充和修订。这就是说,医生应当通过实践和学习,不断地充实自己的经验,决不要死抱着过去的经验不放,否则即使以往有经验,也会在新的情况下发生误诊。

(四)临床思维能力低下

临床思维的偏差是导致误诊的主要原因之一,已日益成为广大医务工作者的共识。然而,要掌握正确的临床思维并非易事,不可能一跋而就,这是医学领域内的一个重大课题,包含着很多理论问题,涉及医学辩证法、逻辑学以及医学心理学等,是一个实践性很强的问题,只有不断学习,反复实践,才能逐步掌握。

中医理论体系一经形成,就有其特定的临床思维活动。从某种意义上讲,中医学的发展、完善也有赖于临床思维能力的不断提高,而中医和西医的根本差别就在于两者的思维方式不同。中医临床思维活动是对中医临床活动的主体--中医师临床认知、判断 决策、验证等一系列思考活动的高度概括,是临床疾病的现象、事实在中医师头脑中的认识反映。这种反映如同其他的思维活动一样必须以大脑的生理结构、生理功能为基础,受心理现象发生发展一般规律的支配和影响。为了实现在感觉的基础上透过现象深入本质,以达对疾病本质的间接的概括反映,中医临床思维活动也需要一定的思维形式、方法,遵循科学认识思维的一般规律。但是,中医的临床活动毕竟不同于其他社会实践活动,它不是主要依靠现代科学技术、知识来认识、处理健康与疾病的问题,而是依靠外部的直接观测,在中医特有的思维结构指导下进行系统考察和辩证思维,通过对疾病事实和患者个体因素、环境因素等方面的相关分析来揭示疾病本质,探求治疗的方法和手段。

中医的临床思维能力差,则不能充分运用所学的各种知识,充分搜集临床资料并进行分析而作出正确的诊治。

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