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误诊的中医临床思维原因

没有掌握中医临床思维的特点是造成中医临床误诊的重要因素。因此对中医误诊原因的分析必须从临床思维方法上进行研究,从认识论的高度研究分析误诊现象,才能深入事物本质。

中医诊断实际上是医生在中医学特有的临床思维方法指导下,运用所学的知识和理论,对所收集的四诊资料综合分析,从而对疾病作出判断的认识过程。中医临床诊断一般包括最初印象、初步诊断和最后确诊三个阶段。而误诊是指医生在最后确诊中,由于各种原因导致对疾病的错误反映。误诊的原因是多方面的,而临床思维的偏差是导致误诊的主要原因之一,这已日益成为广大医务工作者的共识,然而,要掌握正确的临床思维并非易事,不可能一跳而就。这是医学领域内的一个重大课题,既包含着很多理论问题,涉及医学辩证法、逻辑学以及医学心理学等,同时又是一个实践性很强的问题,只有不断学习,反复实践,才能逐步掌握。

中医理论体系一经形成,就有其特定的临床思维活动。从某种意义上讲,中医学的发展、完善也有赖于临床思维能力的不断提高,而中医和西医的根本差别就在于两者的思维方式不同。没有掌握中医临床思维的特点是造成中医临床误诊的重要因素。因此对中医误诊原因的分析必须从临床思维方法上进行研究,从认识论的高度研究分析误诊现象,才能深入事物本质。

、误诊的思维原因

引起误诊的思维也有一定的特点和规律。导致误诊的思维因素主要表现在两大方面:一是思维发展过程不当;二是思维方式方法运用不当。

(一)思维发展过程不当

思维发展过程不当可以表现在四诊和辨证两个阶段。

1.四诊阶段 四诊阶段是获取辨证加工原材料的重要环节,诊断思维对原材料的基本要求是真实和全面。影响获取真实、全面的症状材料的主要原因在于辨认误差和检查不全面。所谓辨认误差是指医生在收集症状材料时,对症状现象的颜色、声响、动态、神悄及其程度等辨别认定的误差。根据获取信息的途径,有直感误差和间接信息错认两种。直感误差是指医生在依靠自己的感官直接感知症状时,对视觉、听觉、嗅觉和触觉等感觉的误差,如厚苔误认为薄苔,面色萎黄误认为黄疽等。间接信息错认是指医生在问诊中将病人错误的表述当作真实信息确认。

检查不全面是指医生没有尽最大努力收集比较全面的临床表现,把局部的、不充分的症状作为辨证的材料。其具体表现有三个方面:其一是在运用检查方法时没有四诊合参。有以不问病而诊病自诩者,这是放弃了取得第一手资料的重要途径;有只靠问诊而察病者,这样也不能得到全面的临床材料。其二是在收集症状材料的过程中检查不全面。或只收集到少量的症状,就停止了检查活动;或只注意表现突出的症状,忽视了不明显或细微的症状等。其三是在概括症状表现时不全面,或只概括了病人自觉痛苦的症状,忽视了具有医学意义的其他症状;或把具有多种联系的症状当作孤立的现象;或把运动发展的症状当作静止的症状等等。

2.辨证阶段 辨证阶段是中医诊断思维的核心阶段,这个阶段的任何一个环节出现偏差,都可能引起误诊。其中常见的主要有病机追溯不当、病因判断错误和概括总病机不正确等。

追溯病机是指追溯导致症状现象的体内活动机理。它是以创造性想象为主的思维活动,问题常出现在不能依症状想象出恰当的病机。其原因有:生活经历单纯,大脑中储存的客观事物形象贫乏,临诊中想象不出恰当的形象去构思病机;对客观事物形象的本质理解不深,体会病机时不能反映病机的实质;理论掌握不系统或运用不灵活等。这些原因的存在,都可能不同程度地影响中医临诊中正确地追溯病机。病因判断错误是指在寻找发病原因时,对致病因素的错误判断。常见的表现形式有:CD凭经验从事:只凭少量不充分的症状便认为与经验过的病证相同,将经验过的病因作为认识中的病因;被通过问诊所得的信息所限制,不加分析地确认间诊所得的病因;@思维定式:如正值感冒流行,见头痛发热便认为是感冒。在概括病机中的思维错误主要有:没有进行整体病机的概括,只把症状、病因等无机聚合,思维中没有形成统一联系的病机;概括不当,或把次要病机当主要病机,或只注意主要病机而忽视次要病机与主要病机的关系,或没有概括出整体联系的病机。

(二)思维方式方法不当

思维方式方法不当主要有思维定式、经验从事和抽象思维不当三种表现形式。

1.思维定式 是临床中常见的引起误诊的思维方法。定势是心理学的一个概念,其含义是:由一定的思维活动所形成的倾向性准备状态,决定同类后继思维活动的趋势。由于不同病证常出现相似的临床表现,在诊断思维中接触到一定量的相同或相似的症状以后,不自觉地循着原有的印象去诊断另一种病证。如见到数日不大便、燥渴、H哺潮热、腹痛拒按等症状时,往往易与熟悉的阳明腑实证相连,循此思路发展,可能将大结胸证误诊为阳明腑实证。

2.依经验从事 是另一种常见的导致误诊的思维方法。其主要表现是,主观上过于相信已有的临床诊断经验,并夸大其一般意义;在检查病人症状时不仔细,询问病史不周到,按固有的思路寻找适合自己观贞的症状;在思路发展中,机械地套用经验,而不是从实际出发,对具体情况作具体分析;态度上主观、武断,听不进不同意见。这些都从不同方面限制了思路的正确发展,不同角度地构成了导致误诊的因素。

思维定式与经验主义的思维有共同之处,两者都在一定临床诊断经验的基础上发生,都是不能正确地对待经验的作用。其区别是,前者是不自觉地重复着经验的作用;后者是有意地、自觉地重复经验的思路。前者在某些情况下有益于诊断思维迅速接近病情;后者则无此优点。在思维发展趋势上,前者不拒绝新信息,并容易校正思路;后者不注重捕捉新的信息,而难以校正思路。

3.不适当地运用抽象思维 是导致误诊的思维因素在思维方式方面的表现。中医诊断虽然需要抽象性判断或推理,但整个过程仍以形象思维为主。我们不能脱离中医的实际,去追求现代化的思维方式。中医理论和实践的体系决定着在目前阶段从事中医临床工作时,还不能主要依靠抽象思维认识疾病。如果超越中医实际而过于强调抽象思维的作用,就会在诊断中不适当地运用抽象思维。其主要表现有:把中医的诊断规定为若千典型症状,见其中一二症者,便确定为某证;中西医病证互套,如见“炎症”为有热,见“贫血”为血虚等;机械分型,把生动的中医病理活动勉强分为若干证型,等等。这些不适当的抽象思维之所以可能成为误诊的因素,是因为中医对疾病的认识本来就不具有严格的抽象规定性,而要求整体动态地把握。依靠抽象的推理是难以实现这种把握的。

二、临床思维对误诊的影响

在医疗实践中,专家们认为“医疗事故有一半来自临床医生的思维方法问题”。在这一半中,误诊、漏诊占重要的地位。引起误诊、漏诊的思维方法主要表现在以下几方面。

(一)只看局部,忽视整体

人体是由各个组织、器官和系统组成的彼此联系、互为依存的有机整体。恩格斯说:“身体各部分,只有在其联系中,才是它本来的面目。“黑格尔也说:“只是尸体中才有部分。“从现代医学科学来看,人体的整体与局部、形态与功能、生理与病理、理化因素和生命活动,都不是彼此孤立的,而是互相联系不可分割的。

在医学科学研究中,人们为了认识生命的本质,精心考察机体的某个方面或某个部分,往往对考察的对象进行分割,这样有利于研究的深入,但往往忽视了整体的联系,对疾病的原因往往缺乏多因素的分析,容易拘泥于局部而误诊。如目赤肿痛可见于肝经风热,也可见于肝火上炎或肝阳上亢,体现了“肝开窍于目“这一整体联系,但如果孤立地着眼于眼睛局部,必然发生误诊。

(二)只见现象,忽略本质

有的临床医生,对事物的认识仅局限在现象上,不去追求它的本质。这是造成误诊、漏诊的另一个认识论的根源。疾病的发生、发展,有现象和本质两个方面,现象是事物的外在表现,如疾病的各种症状等;本质隐潜在现象之中,在疾病中人们不易察觉的器质性或功能性变化,即属于这种情况。两者既对立又统一。在临床诊断中,各种症状是医生认识疾病的出发点,但认识不能仅仅停留在这些现象上。在临床实践中,我们常常看到,由于病变部位及病情发展的阶段不同,患者出现不同的临床症状,而这些症状在别的疾病中也同样存在,因而掩盖了疾病的本质,为确立正确的诊断在客观上带来了困难。如阳明腑实证见脉沉迟,与寒实证难以区别;心火移热小肠可见小便短赤涩痛,与下焦湿热有相似之处等。正因为如此,才十分需要医生运用逻辑思维,由表及里,由浅入深,精心探索,去伪存真,透过现象,抓住本质,切勿浮光掠影。

(三)失于审慎,主观胧断

唯物辩证法认为,正确的诊断只能来自周密的调查研究。闭门造车,脱离临床实际,主观腌断,乃是正确诊断之大敌。部分医务人员,忽略了对疾病的昨天和今天、主要症状与次要症状的动态观察,缺乏周密的调查研究,不是力求病史材料的完整性,而是抓住一点,不计其余,凭主观想象作结论;有人片面夸大自己的主观印象,不愿听取别人的意见,对病人家属的陈述不重视,一次又一次地失去了正确诊断的机会。

(四)不识机变,固守一端

疾病是一个复杂的生物学过程,是在外界环境的作用下所发生的损害与抗损害的斗争过程。医生的职能是加强抗病能力,减少损害因素。在两者发生矛盾的情况下,医生应该“保抗、抑损”。然而,常常有这样的情况,当原来的诊断不符合事实,或病情出现新动向,如主要症状与次要症状发生了转化,或主要症状未发生变化,而病情一直在恶化,有的医生不能从变化了的实际情况出发,改变自己的结论,而是因循保守,维持原有结论。这种形而上学的思想方法对疾病的诊断是十分不利的。

总之,临床思维是中医临床诊疗活动的核心和灵魂,正确的诊断结论来源于正确的思维过程和思维方法,如何对待临床过程中的思维因素,是我们研究中医误诊学的重要内容。

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