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中医误诊原因之治疗致误

从误诊学的角度看,治疗不仅仅是诊断的结果,不恰当的治疗也常常是误诊的原因之一。

治疗是临床的重要环节,是诊断的目的,理论上说正确的诊断是良好疗效的前提,错误的诊断常导致误治。但是,从误诊学的角度看,治疗不仅仅是诊断的结果,不恰当的治疗也常常是误诊的原因之一,常见误诊的治疗原因有以下几方面。

(一)滥用治标掩盖疾病的症状

中医治法中有固涩法,药物中也有固涩药,主要用于久病体虚,正气不敛,滑脱不禁等病证,如久咳、久泻、遗精、遗尿、小产、漏下等。收涩药往往有明显的收敛作用,对于缓解症状有很好的疗效,也就是通常所说的“治标”。但是收涩药有敛邪之弊,因此辨证应当准确,同时还要配合有效的“治本”的方药。临床上部分医生没有严格掌握收涩药的适应证,则常因过早或滥用收涩药而导致疾病的症状被掩盖,产生误诊。如休息痢反复下痢经久不愈,如果湿热未清,即投收涩药则虽下痢暂止,但湿热留恋,后患无穷。又如肺癌咳嗽,久咳痰血,医者不察,妄投收涩药则咳嗽可能暂时停止,但贻误了诊断,使患者失去了早期治疗的机会。

除此之外,中医尚有顺治法,即“塞因塞用、通因通用、寒因寒用、热因热用“以及反佐法,目的是针对病机采取顺着疾病假象的方法,或为了避免寒热格拒,寒药温服,热药凉服。但是如果不注意这一点,也常常导致对病证判断的失误。

(二)对症处理改变疾病的典型表现

针对不同病证采取相应的治疗(包括药物、针炎、推拿气功等)本来是无可厚非的,但有些治疗会使一些典型的表现发生变化,而引起误诊。如痹证患者关节疼痛、遇寒则甚、得温痛减、局部色青,本为寒湿痹证,但是采用散寒祛湿、通痹止痛的治疗或施以针炎、热敷等,则可能使原有的寒象不明显,局部潮红,原来寒湿证的诊断依据发生变化,如果没有详细诊察,就可能发生误诊。又如食积患者,食后腹胀、恶心呕吐、嗳腐吞酸、便秘,经过治疗后腹胀减轻、呕吐已止,反见泄泻酸臭、泛酸等,虽然食积未化,脾胃不和,但是由千原先的症状发生了变化,而可能被误为食积已除,脾胃虚弱。再如麻疹患儿,症见恶寒发热、咽痛流泪、疹子初现、舌红苔薄白、脉浮数,过早投以清热解毒,而使疹出即没,则可能误为麻毒已清,忽略了进一步治疗,随后可见高热咳喘,甚者神昏,为麻毒内陷遏肺。这些都应引起高度重视。此外,针炎理疗也常使一些症状如疼痛等发生变化,曾有一肠拥(急性阑尾炎)患者热毒壅盛而见发热、右少腹痛、疼痛拒按,但医者不察,施以“阿是穴”局部针刺,随之疼痛顿减,而误以为疗效卓著,实际上阑尾己穿孔,于是病情迅速恶化。若遇这些情况,稍加不慎,就可能导致严重后果。

(三)辨治不慎并发新的疾病

临床误治除了使原来病情加重外,还可能并发一些新的病证,这方面在历代文献中有很多记载。张仲景在《伤寒论》有许多误下、误汗等论述,记载了大量误治而产生的并发症。中医历来认为“药者毒也”,药物治疗主要是利用药物性味的偏颇,去纠正疾病过程中阴阳的偏颇。但是如果用之不当,常并发新的病证,即医源性或药源性疾病。这些新的疾病经常被误诊。这里举一例说明:患者为一青年男性,因诉经常性头痛半年,某医诊为“厥阴头痛",投以吴荣萸汤加味,服5剂后自觉头痛减轻,但见面红目赤,口苦,该医认为药能中病,续服10剂,至第七天突见头痛难忍,甚如刀劈、电灼,右眼涩痛,视物模糊,次日头痛有增,右侧前额目眶周围长出成簇小水疤,经另医诊为“带状疤疹",改投龙胆泻肝汤,月余渐复。

(四)药效多歧不利试验诊断

中药是在中医理论指导下,用于治疗疾病的载体,中药的使用主要依据中医四气五味及归经配伍。由于中药大多属天然药物,毒副作用小,因而备受青眯。某些现代研究报道认为,许多中药具有“双向调节”作用,这固然有其好的一面。但是,从另一角度理解,这种“双向调节”作用实际上是中药作用的不确定性。这种不确定性可能给临床诊断特别是诊断性治疗造成一定的困扰。

首先,可影响对诊断结论的正确性判断。在临床实践中,通过辨证施治,给予某一方药。

通常情况下,疗效好说明诊断正确,疗效差说明诊断不正确。事实上,有许多病证诊断正确,疗效却并不理想,这固然与中医学发展水平和病证的复杂性有关,但是中药功效的不确定性也是重要的影响因素。如田七既能化痪又能止血;当归是补血药,但又能活血行气,甚则动血耗血;柴胡既能疏肝又容易耗伤肝阴等等。相反的,有些病证虽然诊断失误却依然有效,如湿热泄泻,选用裳香正气水;风寒感冒服用强力银翘片等,虽然辨证错误,但仍然取得一定疗效。这些现象对于提高诊断准确率来说都是不利的。

其次,不利于诊断性治疗的开展。众所周知,许多疾病由于认识水平的滞后,短时间内作出诊断是有困难的。现代医学常根据初步诊断采用诊断性治疗,借以验证原先诊断的正确与否,为进一步治疗提供依据。但是,这种方法在中医学中不太适用,理由正如前述,部分中医疗效与诊断的正确与否不成正比。临床上可以见到,部分中医医生对某些病证也采取“投石问路”的方法,或中或不中,然后及时修正,这种做法对治疗有一定积极意义,但对于提高中医诊疗水平、减少误诊是否也有价值是值得探讨的。

总之,治疗与诊断是相辅相成的,从治疗的角度探讨误诊的原因能够为我们研究中医误诊学提供新的思路。也可以澄清长期以来对“中医看病凭经验”和“中医理论与临床脱节”的错误认识。

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