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中医学本身的误诊原因

中医理论重视宏观,轻视微观,着重气化,而缺少形质研究,及中医“证”实质不清等等问题,也在不同程度上成为误诊的原因之一。

中医学是我国劳动人民长期与疾病作斗争的经验积累,具有数千年的历史,形成了较为完整、严密的理论体系,并以安全、有效而著称于世。但将其奉为金科玉律、认为完美无缺也是不恰当的。随着社会的进步、生产力水平的提高,现代化诊疗手段的出现,对疾病认识的逐步深入,中医理论也显出了相对的不足,尤其是在诊断方面,出现了一些不尽如人意之处,我们应加以补充、完善。

(一)证名不规范

首先是证候的要素不明确。根据传统的中医辨证理论,证候包含了病性、病位、病势和类别。但是四个要素的合理性没有论证,排列组合不规范。其次是证名规范没有形成。一个规范的八纲证名应当是儿个字,包含了多少个组合,有没有不同层次,这些层次之间、证与证之间究竟有什么关系,这都是未知数。如表证、里证、热证、实证是一个层次,与阴证、阳证不应属同一个层次,表寒证、表热证、里寒证、里热证是一个层次,表实寒证、里虚热证等又是一个层次。如果八纲辨证的络脉不清晰,就谈不上准确的诊断。第三,每个证候诊断标准没有建立,症状中有过多的或然性。例如表证的诊断依据是恶寒发热、脉浮,但是,是否每个表证患者都有这些表现?是否有了这些表现就可以诊断为表证?又如里证的诊断依据是“除了表证就是里证”。像这样的诊断标准,自然增加了误诊的概率。

(二)无证可辨

前已述及,随着科学的发展,人们对疾病认识的逐步深入,一些固有的概念发生了根本的变化。如对疾病概念的认识,传统医学认为,“人之所苦谓之病”,即患者产生了痛苦,才算发生了疾病;而现代医学则认为,疾病就是人体系统在一定层次和一定范围内的失序、失调、失稳。可见,对疾病本质的认识也发生了根本的变化,不再局限于人无所苦谓无病,而是以机体病理变化为标准的,有些疾病初起或自始至终无痛苦,而体内确实存在着病理变化,这就不能再认为是无病状态。中医辨证的前提是通过四诊来收集资料的,但近年来诊察疾病的手段发生了突飞猛进的提高,许多疾病经现代化仪器确诊后,临床却无任何症状,如一些疾病的潜伏期、早期癌症患者、乙肝病毒携带者和一些隐匿性肾炎等等,正因其无自觉症状和体征,传统的中医无法辨证,也可能会造成误诊的发生,或失去有利的治疗时机。

(三)证候相离

“症”是疾病的临床表现,是通过四诊收集而来的。“证”是疾病的本质,是对疾病特定阶段的病理本质的概括和综合。特定证的临床表现称“候”,从这个意义上说,“候”就是“症”。因此,“症”(或候)是“证”的“础,对“症”综合分析识别的结论就是“证”。中医诊断学往往是先提出“证"(证候)再列出所应具备的“症"(临床表现)。这与临床诊断的认识规律是相反的,由于认识过程的颠倒,临床医生往往是按图索骥,其弊端是显而易见的。要做到诊断准确,前提是对各个证的辨别依据(症)的界定准确。但临床实践告诉我们,这儿乎是不可能的,任何一个症都有其双重性和或然性,这就是证候相离,临床上普遍存在的是同一证有不同的表现,而同一症状可见于不同的证,例如“脾阳虚证”的诊断依据是脾的表现“食少、腹胀、便塘”等加上阳虚的表现“神疲少气乏力、声低懒言、形寒肢冷、动则益甚、舌淡胖苔白、脉弱”等,但是临床上诊断”脾阳虚”,不可能要求上述表现悉俱,病入甲可能没有便溃,病人乙可能不具食少腹胀,病人丙可能同时具有食少、腹胀、便塘,三者是否都可诊断为脾阳虚证?如果是,那么本证的诊断核心依据是什么?三个脾阳虚病人,有否差别?差别在哪里?又如“咳喘”可见于肺气虚、肺阴虚、风热犯肺等,也可见于肺肾气虚、肝火犯肺、脾肺气虚等,是不是咳嗽一症都属肺病?如果是,当为何证,依据是什么?不同的证候咳嗽是否有什么不同?等等。事实上,我们都知道,并不是只有肺的病证才有咳嗽,正如《内经》所说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。但是,在什么情况下其他脏腑的病证才会见到咳嗽?不同脏腑的咳嗽有无不同?辨证准确的前提是证候规范和辨证过程正确,除此之外,还包括症状收集的全面、客观和准确,这些都是中医误诊学研究的内容。

(四)病证异同

由于同一内容可以有不同的形式,同一形式可以容纳不同的内容,中医就产生了同病异证和异病同证之法。中医辨证论治是针对证而言的,对疾病往往不够重视,也就是说,施治的前提是证,而不太问及是什么疾病,这为治疗疾病带来了很大的灵活性,但也反映出单纯应用辨证论治的不足。本质和现象既对立又统一,疾病本质和表象亦是如此。马克思说:“如果事物的表现形式和事物的本质会直接合而为一,一切科学就成为多余的了。”疾病的临床表现是纷繁复杂的,都不会与本质直接合而为一,有的还会模糊、掩盖本质,甚至歪曲地反映本质,在疾病过程中还会出现一些假象,而内部真正的病机并不反映出来,同一种病机有不同的反映,而不同的病机却有相同的表现。比如神经衰弱的病人和癌症晚期的病人,在西医看来其病因病理都是完全不同的概念,而中医若单从辨证角度去分析,都可以出现典型的阴虚火旺证,从而认为其病机是没有差异的,应该同等看待,在治疗上就应该采取滋阴降火相同的治法和用药,然而治疗结果却大相径庭。同辨为一种证候,同用一种治法,同处一张处方,其疗效却异,足可看出单纯辨证论治之不足。

(五)单纯辨证的局限性

由于辨证论治的精髓是证,系通过望闻问切之手段,将病症、舌脉等收集起来,经过分析、归纳,从而得出病因、病性、病位等综合的病机概念一 证,然后依此为准则,确立治法、遣方用药等。但是,单纯辨证是不够的,还应注意与辨病、辨症相结合。反之,如果在治疗的过程中一旦患者症状和体征消失了,即痛苦消失,传统的中医无法辨证,失去了投药的靶子,治疗便中止了。其实患者的病情仍在,病程仍在继续。临床上经常见到一些病人,初起有一定的症状,经治疗后症状消失而停止了治疗,不久病情突然恶化,有的甚至突然死亡。如肾盂肾炎患者,经治疗后症状消失,有时化验亦正常,而停止治疗病又复发,往往转成慢性肾盂肾炎。再如黄疽性肝炎,经治后黄疽消退,饮食正常,没有不适,常因此而停止了治疗,酿成慢性肝炎甚至导致肝硬化,从而失去了彻底治疗的机会,这也是容易导致误诊的原因之一。

(六)重定性轻定量

中医之“谨守病机,各司其属”及“治病必求于本”,是诊治疾病的原则,其“属”和“本”均为定性要求。这一定性特征贯穿千中医辨证论治的各个环节,如在四诊收集疾病资料时,用近似法或用模糊数学方法来估量望闻问切所得资料,如发热之微热、发热、壮热等,而不能像西医那样用温度计来测得可靠数据,这种表述只能使人有一个大概的印象,究竟热度多高才算壮热、微热?阳明实证发热与少阴阴盛阳衰之虚阳外越之发热除证候不同外,没有量化指标。在辨证上,也是依据近似数量的消长和差异,从生理病理的临床现象中,舍掉非本质的、偶然的、次要的因素,探求其本质的东西,从而得出的只是“证”的概念,而同一证之间轻、中、重缺乏量化比较。若为虚实并见、寒热错杂者,其虚和实、寒和热之间的孰轻孰重之比,又难批化。这种诊断上只有定性而没有严格定量要求的模糊性,迫使医者只有在临床上通过家传师授及不断实践去摸索,客观上也造成了临床误诊误治的发生。这也为后续的进一步治疗立法量化带来了一定困难,如同为滋阴降火,从这一治法中很难看出其选方用药力度。而药物的应用,讲究的是四气、五味、功能,选择与病性对应者,如“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实则泻之”,也只能在寒凉补泻等方面加以阐释,其每味中药的成分、有效剂量等等皆无法得到具体说明。

另外,中医理论重视宏观,轻视微观,着重气化,而缺少形质研究,及中医“证”实质不清等等问题,也在不同程度上成为误诊的原因之一。

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