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中医误诊原因之辨证致误

掌握了辨证论治,即使没有明确病名诊断,或者虽有病名诊断而目前对该病尚乏特殊疗法,也能对这些疾病进行治疗。辨证错误是临床过程中最严重的误诊现象,也是中医误诊学研究的核心。

“辨证”就是在中医学理论的指导下,对四诊所收集的各种临床资料进行分析、综合归纳,从而对疾病当前的病位、病因、病性、病势等本质作出判断,并概括为完整证名的思维过程。如表证、脾肾阳虚、气虚等证名,习惯上常称为证候。严格地说,证候是指每个证所表现的具有内在联系的症状、体征,即证候为证的外候。临床较为常见、典型、证名规范的证,称为证型。

辨证论治是中医学的特点和精华。对疾病进行辨证诊断,是中医诊断应有的、特殊的内容,它是治疗立法处方的主要依据。掌握了辨证论治,即使没有明确病名诊断,或者虽有病名诊断而目前对该病尚乏特殊疗法,也能对这些疾病进行治疗。辨证错误是临床过程中最严重的误诊现象,也是中医误诊学研究的核心。常见的辨证误诊原因有:

(一)套用西医理论指导辨证

中医辨证一定要用中医理论作为指导,才能作出符合中医临床实际的正确诊断,才能为后续的正确治疗奠定基础,但在临床中不按中医理、法、方、药处理疾病的现象相当常见,从而导致临床误诊误治的发生。

部分医生直接用西医诊断代替辨证或依照西医诊断和化验结果用药,以西医诊为炎症,即为中医之火热证;一见西医高血压,即为中医肝阳上亢;一遇西医冠心病,即为中医胸中痪血等等,完全放弃了中医辨证论治,其结果必然导致临床误诊误治的发生。

(二)辨证方法运用不当

中医辨证方法形成于不同年代,最早形成的是张仲景《伤寒论》提出的六经辨证,奠定了中医辨证施治的理论体系,此后出现了八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、经络辨证等。这些辨证方法,均有一定的适用范围,临证若不洞悉各种辨证的内容方法和适用范围,便可造成误诊的发生。

1.仅止八纲层面,诊断不彻底 八纲辨证是各种辨证方法的总纲,能为诊断和治疗指明大方向。八纲虽然十分简单,但八类证候的分类和层次是很不规范的。首先,阴阳二纲可以概括其他六纲,表、实、热属阳;里、虚、寒属阴。但是,临床辨证不能仅限于单一的八纲证候层次,因为单纯的表证、热证、实证或单纯的里证、虚证、寒证是不存在的。八纲证候有相兼、转化、错杂、真假,当出现阴阳两组证候交叉重叠时,如里虚热证、表实寒证等,要用阴阳进行归类是很难的。又如在阴证、阳证中有阴虚证、阳虚证,虚证中亦有阴虚证、阳虚证,热证中有实热证、虚热证,寒证中有实寒证和虚寒证。这些证候相互之间交叉重叠,即使作出明确诊断,若不与脏腑辨证等结合起来,由于定位不准,也不彻底,无法指导准确治疗。正因为如此,八纲辨证看起来似乎条理清楚,但实际做起来却是很复杂的,是临床致误的一大因素。

2.不同辨证方法,交叉重复难辨 首先不同的辨证体系具有不同的适用范围,侧重点不同。例如三焦辨证和卫气营血辨证主要是针对外感热性病传变规律而创立的,脏腑辨证主要用于内伤杂病。因此,不同辨证方法的证候分类有很大的差别,但其中却有许多交叉重复,如太阳经证在八纲辨证中属表证,在脏腑辨证中属外邪犯肺;三焦辨证中上焦病证在卫气营血辨证中属卫分证,在脏腑辨证中属风热犯肺。分类上的不统一,常使初学者在辨证过程中莫衷一是,这也是中医临床误诊的常见原因之一。其次,由于不同辨证方法的理论基础不同,临床诊断标准(辨证依据)不同,传变规律也不一样,在临床实践中却常因此而影响了诊断的正确性。如卫分证与上焦病证同为表热证,但前者为“温热病邪侵犯肺卫,致使卫外功能失调,肺失宣降",故见“发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数”,如内传脏腑,正盛邪实,阳热亢盛,则为气分证,根据邪热侵犯肺、胃、胸脱、肠、胆等脏腑而见不同病症;而上焦病证为“温热之邪侵袭手太阴肺经和手厥阴心包所表现的证候",如果进一步侵袭中焦脾胃,则可从燥化或从湿化而成中焦病证。详细分析不难看出,卫气营血辨证与三焦辨证均为外感热性病的辨证方法,二者实属殊途同归。总之,卫气营血辨证强调的是温热之邪侵犯人体,从表到里的发展过程,三焦辨证侧重点是温热之邪从上而下的传变过程,脏腑辨证则立足于不同脏腑的常见证候,八纲辨证是对不同证候在时间和空间的概括。前两者侧重点在疾病发生的规律和证候间的联系,而后两者侧重点是证候的分类,因此出现了同证异名的现象。作为临床医生,如果不明白不同辨证理论体系的道理,误诊的发生在所难免。

再者,运用中医脏腑相关理论确立病位病性,礼在临床上确可取得良好疗效,如“肝主筋",筋脉挛急宜养肝血,"脾主肌肉"'肌肉萎软从脾论治等,若不以中医脏腑相关理论做指导,不明病之所在和根源,不仅难以取效,常可发生误诊误治。

(三)证候错杂真假不分

在八纲辨证中,证候的错杂真假十分常见,如寒热错杂、虚实夹杂、表里同病,在实践中由于个体体质差异,对邪气的易感性也不同,故单纯的证候是很少见的,错杂的证候占大多数。从理论上区别这些证候似乎并不困难,但是许多症状本身就具有两重性,如感冒患者见有发热、咳嗽,究竟是表证、里证还是表里同病,辨起来不是容易的事,因为发热、咳嗽既可见于表证,又可见于里证;又如高热病人,见有神疲少气、口干便秘,一方面属热邪致病特点,另一方面是气津两伤,如何判断其属虚属实,还是虚实夹杂,这个度的把握是很困难的。但是,诊断学又要求我们对上述证候作出明确的诊断。临床上八纲证候的误诊中,证候错杂占相当部分,往往是诊断了其中的某一方面而忽略了另一方面,有的医生于脆不加辨证直接处方。

假象是疾病危重阶段出现与本质相反的征象。对于此类病证,及时准确的诊断是十分重要的。真假不辨一方面既有医生素质原因,如辨认证候不细,不会由表及里、去伪存真地洞察病情,或缺乏动态分析病情等;但另一方面,真象和假象的界定缺少客观标准,如中医诊断学常以身热是否喜加衣被、喜暖或恶热、面色是否浮红娇嫩、肢冷是否冷过肘膝、腹痛的喜按或拒按、腹满是时减或常满不减等来判断寒热、虚实的真假,可操作性差。如果把诊断的依据寄托在对这些模棱两可现象的综合分析基础上,则医者的主观因素占有很重要的地位,误诊也在所难免。真假判断的失误是八纲辨证中最常见也是最严重的误诊现象之一,由于真假之证多发生在危重证或复杂证患者身上,因此临证若遇多方治疗无效的病例,或经治后病情有增无减时,就应怀疑病情是否存在真假之证。

(四)证候动态转化不辨

疾病的过程是一个正邪相搏、彼此消长、不断变化的过程,因此要求医者应时时观察患者各个阶段的临床变化,分析病人正邪消长即虚实变化的动态,准确作出明确的诊断,才能避免误诊误治的发生。但在临床中,由于患者的表现常常具有多样性,这给准确及时把握病情的动态变化带来了一定困难。仍然以八纲为例,其内容虽然简单,但是用八个字概括临床千变万化的病证,是有一定难度的。一方面,任何一个症状都具有很多方面的辨证意义,如发热、胃痛、呕吐等均可见于八纲中任何证候。另一方面,一个证候又具有多种分类方法和表现方式。这里有其辩证法的合理内涵,但也充分体现了中医学思维的模糊性和发散性。如里证范围很广,除了极少部分属表证或半表半里证(半表半里证实质也是里证)外,其他的病证都属里证,里证又有里实热和里虚热之分,里实热又分为无形热盛和有形热结。证候的不确定性和症状的多面性往往是误诊的原因。山于证候发展演变是一个过程,从甲证到乙证的发展中,两证的临床表现有许多交叉,也就是说甲乙两证可以有许多共同的临床表现。如由里实热证转为里虚热证,病人所见的发热面红、口干、烦躁、尿赤、便秘、舌红少津、脉数等这些症状是二者共有的。临床上要进一步研究发热的高低、面红的部位、时间等,实际上也是较困难的。此外,同一证候在不同的患者有完全不同的表现,这也增加了诊断的难度,如里虚证可能表现为神疲少气乏力,或午后潮热,长期低热不退,或头晕眼花等。如果没有引起高度的重视,则可能成为误诊的隐患。

(五)证症异同取舍失当

四诊合参、同中求异、异中求同是中医辨证论治的基本原则,临证之时,要求病悄资料尽可能地完整、全面,从整体审察、四诊合参出发,不能仅凭一个症状或体征仓促作出诊断,否则,若病情资料有遗漏或过于简单,往往导致漏诊、误诊。正如王安道所说:“设不能以四诊相参,而欲盂浪任意,则未有不复人于反掌间矣。”一般情况下,症状、体征等各种病情资料是一致的,但在某种情况下,病情各方面的情况不一致,甚至似乎存在着矛盾情况,如“脉症不相应”、“舌脉不符”、“症舌相反”等,此时,应认真加以辨别,"舍症从脉”、“舍脉从症”、“舍舌从脉”、“舍脉从舌”、“舍症从舌”、“舍舌从症”等要慎重,否则将会导致漏诊、误诊的发生。

(六)不辨标本缓急

临证之时,不仅要辨明疾病的表里寒热虚实等,更要明确疾病标本,寻找疾病源头。辨明标本之间何者为急,更应突出急者先治的原则,为疾病的治疗提供准确依据。否则,将会导致误诊及后续治疗的错误。如《医门法律》所说:“凡病有标本。更有似标之本,似本之标,若不辨阴阳逆从,指标为本,指本为标,指似标者为标,似本者为本,迷乱经常,倒施针药,医之罪也。”《医学心罹医中百误歌》也说:“医家误,失标本,缓急得宜方是稳,先病为本后为标,纤悉儿微要中肯(病症错乱,当分标本,据其缓急而施治法)。”

(七)不辨时令地域

因人、因时、因地制宜亦是中医辨证论治的基本原则,同一患者或同一病证在不同的季节发生,其辨证及治疗就可能相异,如外感病中,冬季多风寒,春季多风温,夏季多夹暑湿,秋季多夹燥,故在辨证之时一定要予以考虑,以便在后续用药时给予照顾,临床上若不知顺应天时季节的变化,就可能导致误诊误治。如《医学心悟·医中百误歌》说:“医家误,失时宜,寒、热、温、凉要相时,时中消息团团转,唯在沉潜观化机(寒暑相推者,时之常;寒暑不齐者,时之变。务在静观而自得之,正非五运六气所能拘也)。”再如某些疾病,因生活习惯、地区的关系,如高原地区多风寒,民多嗜酒、食辣,故此地之入患感冒,一则外散风寒,再则当清里热,若不辨时令地域,常常致误。

(八)不辨外感内伤

内伤疾病与外感疾病的病机特点不同,一般而言,内伤多伤人真气,外感多伤人形体。伤其外则有余,伤其内则多不足,故辨证诊病,应首先明其外感内伤。在临床上,在内伤始为热中病,似外感阳证;有内伤寒中病似外感阴证;有内伤似外感阳明之热证;有内伤似外感风寒证;有外感重度寒邪似阳气虚脱之肢厥脉微者;有外感暑热而昏昢、大汗、脉沉而似内伤元阳耗竭者;有外感湿邪腹肢肿胀而似脾虚水泛者等,疑似之间,若不详辨,可能诊内伤为外感,诊外感为内伤。再者单纯外感或单纯内伤病证容易辨识,然而临床上最多见者系外感复兼内伤,而内伤又复兼外感二者兼夹,宜当仔细辨别。

除了辨证之外,还必须指出,中医辨病论治有一定临床价值,应引起重视,值得在临床实践中探索应用。然而,由于历史条件的限制,历代名医对疾病的认识方法不一,缺乏统一的疾病命名标准,因此对准确的辨病论治带来一定困难。如以内科为例,有的病名如感冒、痢疾、疤疾、中风、中暑等比较成熟,较符合病的概念,沿用至今,属可取者。有的病名以主要症状与体征为命名根据,如咳嗽、心悸、水肿、黄疽等等,不能充分反映病的本质,未免有一定缺陷。再者,一个中医的病往往包括儿个本质不同的西医病,其疗效相差悬殊,预后迥然不同。因此,中医辨病必须在保持中医特色与中医自身发展规律的前提下,适当参考西医病名,对中医病名进行改革,力争尽快实现中医病名规范化,使之更符合客观规律,使中医辨病论治趋于完善。

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