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中医误诊原因之四诊致误

望诊毕竟是一种主观感觉对客观物象的反映,望诊的局限性也是临床误诊的常见原因。

(一)望诊

望诊在中医诊断学中占有重要的地位,被列为四诊之首,并有“望而知之谓之神”之说。这是因为人的视觉观察在认识客观事物中具有重要的作用,病人神色形态等方面的外部表现,只有通过望诊才能了解,而这些又是临床诊断的重要依据。所以医生在诊病时要充分利用视觉观察,并在临床实践和日常生活中注意培养和训练敏捷、准确的观察能力,通过诊断知识的学习和临床经验的积累使望诊技巧H臻成熟。若医生对病人的神色形态、局部表现,以及舌象、分泌物和排泄物色质的变化缺乏正确的观察和分析,从而作出与病情不符的诊断,即谓望诊致误。但望诊毕竟是一种主观感觉对客观物象的反映,望诊的局限性也是临床误诊的常见原因。

此外,中医望诊实际上是一种“一会即觉”,一方面是病人客观的表现,另一方面取决于医生的洞察力。病人的表现必然受到各种因素的影响。例如当病人被医生久久凝视时可能由于紧张而使本来不红的面色变红;或者由于紧张或害怕使本来自如的表情变得不自然。而医生则可能因为观察力不够敏锐,对一些客观的表现没有及时领悟,遗漏了某些重要的体征,或产生判断的错误。

1.不知望诊要妙 望诊要妙在于医生通过视觉对病人外在神色的感知。《医门法律》中说:“色者,神之旗也,神旺则色旺,神衰则色衰,神藏则色藏,神露则色露。”“五脏之精华,上见为五色,变化于精明之间,某色为善,某色为恶,可先知也。“望诊中强调以神会神、以泽统色,神色是脏腑精气的外华。《望诊遵经》说:“有气不患无色,有色不可无气也。“若临证没有掌握望诊的技巧要领,不知神色在判断气血盛衰、识别病邪性质、确定病变部位、预测疾病转归方面的意义等,最易导致误诊。如《医门法律》所说:“凡诊病不知察色之要,如舟子不识风汛,动罹复溺,鲁莽粗疏,医之过也。”

2.不与病情相参 塑诊的另一特点是共性中存在个性。理论上说,诊断学的内容是临床现象的理论升华,代表了病证表现的普遍规律,根据这些规律我们可以对一组临床症状进行综合分析判断。但是,在中医望诊中有许多个性的存在,如五色诊是临床的普遍规律,但是不同病色还会因为体质、病种的不同而表现各异。黑色主肾虚,但又可见于痪血、水饮等;青色主淤血,但也可见于寒证和惊风;分泌物色黄主热证,色白主寒证,但临床上也有黄色不主热证、白色不主寒证者,等等。如果医者不察。则容易以偏概全,发生误诊。又如紫舌和灰黑苔都有寒热之分,紫舌形成的机理是由于淤血,血行不畅故见紫色。寒盛病人由于寒凝气结而见血行不畅,其紫舌多由淡臼舌转变而来,故多见淡淡青紫,而且较为湿润;热极之人由于热邪煎熬,热盛气壅,而致血行不畅,其紫舌多由红绛舌转变而来,故多见绛紫,而且舌面较干。同样,寒证见灰黑苔多由白苔转变而来,故灰黑四周仍可见白苔且较湿润;而热极见灰黑苔多由黄苔转化而来,故灰黑苔四周常有焦黄苔且较干燥。舌诊在中医诊断中占有重要地位,是辨证的主要依据之一,但如果不注意鉴别,则常因此而出现误诊,其后果是十分严重的。

单凭望诊,信息不够,资料不全,这就要求临床望诊必须与患者具体病情和其他诊法合参,才能对疾病有一个全面的认识,避免误诊误治的发生。

3.缺少参照体系 望诊是医生视觉对病人外在神色形态的感知。视觉对外界的判断往往需要一个参照体系。如红与不红、表情痛苦与不痛苦、舌质胖大与瘦小都是相对的。中医学采用了类比的方法,试图举证自然界的某些事物和现象作为“症”的参照物,但都过于粗糙、朴素。如“青欲如翠羽,不欲如草兹”、“舌绛无苔如去膜猪腰”等,这种比较对于临床诊断的准确性来说,是远远不够的。倘若医者仅仅靠“如翠羽”或“如草兹”去判断病人的预后,难免发生错误。再如,望面色之常色有主色和客色之分,但主色与客色的判断只能以医生的想象和平时对周围人群面色的观察而形成的大致印象为依据。知常方能达变,如果连正常的面色都缺乏一个标准,望诊的准确性必然受到影响。

4.缺乏“度”的区别 事物的发展变化是一个过程,这个过程应由许多的“点”构成。中医望诊的内容所展现的仅仅是一个或两个“点”,而对于“点”与“点”之间的认识是一个薄弱的环节。具体地说就是望诊对神色形态特征的判断缺乏量化标准。例如赤色主热,尽管赤色中尚有“满面通红”、“两额发红”、“颤红如妆”等的差别,但是三者之间如何界定,红色的深浅与热的程度、证候虚实的相关性,以及红色的部位、范围等都是未知数;又如得神、少神、失神,是生命活动从正常到不正常到严重异常的不同表现,但三者的判断依据和临床表现都缺乏最化标准,因此医生的诊断结论只能是一个相对模糊的方向。这种现象在望诊中普遍存在。在通常情况下,通过四诊合参可以作出判断。但是,当望诊成为某些病证判断的主要依据时,这种模糊性就可能成为误诊的主要原因。

此外,医生望诊的认识偏差也是误诊的常见原因。如中医舌象的分类十分复杂,但鉴别标准简单,临床上常被忽略。薄苔与厚苔的区别是“见底不见底";腐苔和腻苔的共同特点是舌苔较厚。但是,不少医生对此全然不知,因而厚苔与薄苔不分,临床报道、医案中也常常可见到“薄腐苔、薄腻苔"的写法。对上述舌诊资料的误判,其结果必然在客观上导致表里的误诊和对湿、痰、食证候的判断错误。

(二)闻诊

闻诊是诊察疾病的重要方法之一,颇受历代医家重视。早在《内经》中就有根据病人发出的声音来测知内在病变的记载。如《素问·阴阳应象大论》提出以五音、五声应五脏的理论;《素问·脉要精微论》以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中正邪盛衰的状态。东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中也以病人语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容。后世医家又将病体气味及排出物气味等列入闻诊范围,从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅。清代王秉衡曾说:“闻字虽从耳,但四诊之闻,不专主于听声也。”

闻诊所依靠的是医生的听觉和嗅觉,但是这两方面的感觉能力个别差异很大。在现代中医临床中,闻诊常被忽视,使中医本来就十分有限的诊断手段和临床资料被遗弃,从而影响了诊断的准确性,增加了误诊的发生率。闻诊的误诊因素主要有以下儿方面。

1.缺乏客观依据 在中医长期的医疗实践和临床教学中普遍存在着一个问题,就是病变的声音和气味十分复杂,而且个体的特异性很强。如咳嗽是一种常见症状,但是咳嗽的声音在不同的患者和不同的病证中是不同的,在当时的历史条件下要想模拟这些声音或气味是不可能的。因此,在客观上使闻诊缺乏统一的标准,学习中只能凭老师的口授和学生见习、实习中对极为有限的病例的感悟而掌握。大多数情况下只能是对书中所载闻诊内容的一种想象。如顿咳患者”咳嗽顿作,终末如作鹭鹭之声”。事实上,大多数人都不知鹭鹭为何物,更不可能理解“鹭鹭之声”。病变过程中各种音调的清浊、锐钝、柔和、圆润,声音的前轻后重、前重后轻等等,描述有困难,理解更是不易。又如短气是指呼吸气急而短促,数而不能接续,似喘而不抬肩,呼吸虽急而无痰声;少气是指呼吸微弱虚怯声低,气少不足以息,言语无力的症状。二者的临床意义是不同的,但临床上把短气误为少气,或把少气误为短气是极为常见的,其结果必然导致误诊的增加。再如呃逆,中医常以呃逆发生频率和呃声的高低、清浊来判断病证的寒热虚实,但临床上也常因医生或患者主观理解差异而导致误诊。

2.缺乏足够重视 尽管历代医家一再强调闻诊的重要性,但实际上在诊断过程中,闻诊常被忽视。原因是多方面的。除闻诊本来不容易掌握以外,与医生的责任心和敬业精神有很大关系。就听声音而言,病人的声音往往是在与医生接触的过程中流露出来的,如语声的强弱、高低,咳嗽、喘、哮的声音,都是辨证的关键。而就病人而言,并没有意识到这些内容对辨证有意义,因此就不可能在就诊时主动告诉医生相关内容。嗅气味的情况也是一样,如果医生没有主动去嗅,则有些本来通过闻诊完全可以作出判断的就可能被忽视。虽然综合其他的诊断方法也能够作出诊断,但是由于缺少核心的依据,诊断的准确性必然受到影响。闻诊及相关内容在现代诊断标准中也往往被忽略不计。例如在各种版本的《中医诊断学》脏腑辨证中肺病各个证候的临床表现及《中药新药临床指导原则》中肺的相关疾病的诊断标准都是以咳嗽气喘,痰的量、色、质及其他兼症、舌脉为主,极少提到咳嗽、气喘声音的强弱、高低、清浊。又如嗅气味除了个别病例或章节提到味臭或酸腐外,在大多数病证的诊断中很少把嗅气味作为诊断的依据之一。临床医生在实践中对气味的变化更是知之甚少。除此之外,在中医四诊的研究中,有关闻诊的课题相对于其他诊法亦少得可怜,也谈不上取得新进展和新突破。

(三)问诊

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问,了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况,以诊察疾病的方法。早在《内经》中即已十分重视,如《素间·疏五过论》说:“凡欲诊病者,必问饮食居处”,后世更是将其推为四诊之首,如张景岳以问诊为“诊病之要领,临证之首务”。清代医家赵晴初在《存存斋医话稿续集》中也曾说:"脉居四诊之末,望、闻、问贵焉。其中一问字,尤为辨证之要。”充分说明问诊在疾病诊断中的地位。问诊的关键在于分清主次、全面、及时、准确地收集病史资料,正确问诊对诊断是十分重要的,如果不详细问诊,往往导致误诊的发生。问诊中常见的误诊因素有以下几个方面。

1.主诉 主诉往往是疾病的主要矛盾所在,一般只有一两个症,即是主症,是病入就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。因此,主诉具有重要的诊断价值,是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。主诉内容的正确与否直接关系到诊断的快慢和正误,因此主诉中也存在某些误诊的因素。

(1)忽略患者受主观因素的影响 主诉(或称自诉)是病人对自身疾病的发生发展、表现部位、时间、切身感受的主要诉说。自己的疾病,自己感受最深刻,所以应当说主诉是有较大的诊断参考价值的,但是主诉有明显的主观成分,因为无论是对疾病发生发展的描述,或是对疾病痛苦的体验,都是病人凭着自我感觉、自我观察、自我记录、自我判断而得来的。所以,对待主诉要持正确的态度,既要认真地听取,又要鉴别分析。病人对自身疾病的感受虽然比其他人更为深刻,但是病人所感受到的大多是疾病比较明显的刺激因素,而这些明显的刺激因素并不一定都是疾病的本质。如某患者以无明显原因出现右侧腰部疼痛伴有灼热感为主诉就诊,因为该患者原有腰痛病史,而被诊为“腰痛(腰肌劳损)"'经治疗无效,两天后复诊见右侧胁腰部潮红,并有成簇水疤触之痛甚,方确诊为“缠腰火丹”。本案如果不是简单地顺着患者的主诉,而认真分析,详细观察局部,误诊就可以避免。由此可见,病人的主诉,常以疾病的显性表现为主,而隐性表现很少察觉。因此,对待主诉应采取“不可不信,不可全信”的态度。不能满足于已获得的主诉,而应将主诉作为向导,通过主诉深入到疾病的本质中去,否则将会导致误诊。

(2)忽略患者表达能力的差异病人对自身疾病虽然感受深刻,但是在诉说疾病的表现时,却不一定都能准确无误地表达出来。病人对自己疾病的判断也不一定都是正确的,因为病人的观察和判断受着自身思维的影响,通过语言来表达的主诉,又受着自身的科学文化水平、语言表达能力、概括能力的影响。因此,主诉虽然有重要的诊断参考价值,但是又不能全部作为诊断的依据。临床上经常见到一些病人,自觉症状很多,分不清主次;有的病人对具体部位和性质表达不清。如胃痛与心痛难以区分,正如古人所说“木郁之发,民病胃院当心而痛”。如某些病人自觉怕冷,便主诉“恶寒",实际上在中医学中除了恶寒还有畏寒,二者是不同的。还有头晕、头重、头痛,哮与喘,嗳气、呃逆、太息、呕吐、恶心,肌肉拘挛与抽筋,咯血与吐血等,如果对病人这些概念模糊的诉说不加分析就作出诊断,其结果必然会失之亳厘,差之千里。

2.现病史 现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化以及治疗经过。现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问。通常是医生从病人及其陪伴者那里获得的。因病史而误诊的因素有以下儿方面。

(1)以偏概全 通常病史是经医生提问,由病人或病人亲属或其他陪伴者以口述的方式提供的。无论是谁来诉说,都带有一定的主观性。病人介绍的内容,是自己的主观感觉,亲属和陪伴者提供的情况,也只是他们从旁观察所得到的印象,因此都难免会带有明显的主观成分。因为病人既不知道自己所患的是什么病,又不了解在什么情况下会出现什么样的症状,更不了解自己所感觉到的症状与疾病有什么关系,所以他们只是把表现得最突出、最明显的、印象最深刻的症状作为重点介绍的内容。病人也许认为,这些最突出的表现就是疾病的本质,就是最重要的诊断依据,所以在叙述病史时,就可能把一些突出表现加以渲染和夸大,而对一些不明显的表现则一带而过或弃之不说。如果医生不加分析地完全接受这种带有主观性的诉说,诊断思维被引向或围绕着病人所说的突出症状或部位,就容易形成一种思维定式,而将其他一般的、不突出的症状丢在一边,甚至视而不见。然而,病人所提供的最突出的症状并非都是疾病的本质。例如肠拥初起,病人最突出的是胃胱部位疼痛,石淋病人最明显感觉的可能是腰痛;而某些疾病如郁证、绝经前后诸症等,病人则可能因为全身不适,所述症状几乎涉及各个脏腑。所以,对病人提供的病史既要听,又要分析,才能抓住主要病史,把握疾病发生发展的全过程。

(2)病史遗漏 通常悄况下,病人或伴诊者都会主动地把疾病起因和发生发展过程告诉医生,目的是让医生能尽快地作出诊断。但是,当疾病过于复杂、涉及面较广时或慢性病新旧病史交错,患者无法对病史与现在症的关系作出判断时,常会导致部分与疾病关系极其密切的、有直接关系的重要病史被遗漏。这些病史如果在综合分析、确立诊断时没有被考虑进去,就必然会导致误诊。如有些患者平素有月经不调的病史,当突然出现头晕、恶心呕吐时,由于没有注意到停经史,就会使妊娠恶阻被误诊。再如,有些药物本身具有副作用,服用后出现症状如头痛、咳嗽等症状,但病人往往认为药是医生所开,自然不会把这些症状与服药联系起来,就医时未告之医生服药史,造成诊断困难。此外,部分医生由于认识水平有限或责任心不强,仅仅依赖于病家的述说,没有进一步询问,也可能导致病史遗漏。如一老年女性患者长期高热,一直被考虑为肺系或胃肠病证,经多方治疗高热持续不退,后经详细问诊,方知该患者发热前一周曾到海边游泳,经过进一步分析,诊为湿热侵袭,下注膀胱。因此,作为医生一方面要熟悉各种病证的发生、发展规律,另一方面要全面了解每一病例的病因、病史,才能做到去伪存真。除此之外,部分病人出于某些特殊原因,对病史进行隐瞒或伪造,也可导致病史不全或遗漏。

(3)意外因素 在病史演变过程中,除了疾病本身之外,还会有一些疾病以外的因素出现。这些因素虽然与疾病无直接关系,但是病人在提供病史时,也许会把这些因素掺杂在病史之中加以描述,使病史变得复杂化。如果医生在归纳和分析病史时,将这些无关的因素同疾病联系在一起就会因此而发生误诊。如一少年患者,因左脸颊被一同学打伤,次日晨起即见局部红肿疼痛,伴有发热,检查时虽见左侧耳根周围红色肿起,局部触痛,张口困难,但因有被打的病史而被诊为外伤,及至第三天,另一侧随之肿起,方发现该患实为痄腮。本例患儿原为痄腮初起,但症状不明显,外伤只是巧合,医生接诊时忽视了综合分析,只是简单地把被打和局部红肿作为因果关系联系起来,造成误诊。

3.现在症 问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适以及与病情相关的全身悄况进行详细询问。

症状是病理变化的反映,是诊病、辨证的主要依据。但疾病的病理变化甚为复杂,往往缺乏客观征象,故临床难以察觉。如楛闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状,唯有病人自身能感觉,通过询问方能得知。诚如清代医家徐灵胎在《医学源流论》中所说:“病者之爱恶苦乐,即病情虚实寒热之征。医者望色切脉而知之,不如其自言之为尤真也。”因此,问现在症状,是问诊的主要内容,对确诊病情有重要参考价值,中医历来极为重视。

(1)临床资料问诊不全 临床表现是指疾病在发生、发展、变化过程中表现出来的症状体征和一些辅助检查的总和。根据典型的临床表现,可以及时地对疾病作出诊断。但是,如果不能正确地判断临床表现中的复杂情况,也会造成误诊。问诊是现在症的主要来源,病家和医生的疏忽都可能导致现在症资料不全。常见的有以下儿种情况:CD忽略了不同症状之间的联系。例如胃痛患者在描述疾病临床表现时,更多提到的是食欲、食量或恶心、呕吐等,并没有意识到胃痛与情绪、胸胁等的关系,而这些对于肝气犯胃证候的诊断是很重要的。@忽略了症状的性质和特点,在问诊过程中,了解症状有无相对容易,而对于症状的性质、特点往往疏于了解,如头痛如裹或如刺,身痛酸重、麻木或游走疼痛,恶寒发热同时并见、但寒不热或寒热往来等,而这些都是辨证的关键。

(2)不能细审类似表现 临床表现是机体在疾病过程中的外在表现,在通常情况下临床表现与机体内在的病理变化是相适应的,特定的临床表现反映了特定的病理状态,相似的症状反映了相似的证候,这就是症状的单一性,即所谓“有诸内必形诸外”,这也是诊断的原理。但是,在临床实践中,经常见到不同的证候却有着相似的症状表现。如果不能认真区别互相间的差异,从类似的表现中找到不同之处,就会成为误诊的原因。如肝阴虚、肺阴虚、肾阴虚均有五心烦热;紫斑是皮肤出血的表现,又称肌衄,淤血证和脾不统血证、血热证均可见局部皮肤紫斑,三者证候本质不同;脾胃气虚证与气滞证都见有胃院胀满,食后胀甚,二者病机不同,前者为运化无力,后者为气机不畅。不同证候的类似表现,如果不详细审察,就可能产生误诊。因此,对于各种临床症状应认真分析,同中求异,还要充分参考其他兼症,方能正确诊断。除此之外,临床上常有一些疾病同时或先后累及儿个脏腑,症状体征表现得十分复杂的现象,使诊断无所适从。应正确认识这些多种表现共同的本质,临证才不至于造成误诊。

(3)任意取舍矛盾症状 临床表现可以看做是疾病的现象。通常情况下,在疾病发展变化过程中所表现出来的症状,是与其病理变化的本质相一致的,但是也并非每个病人都是如此,在某些情况下又可以是不一致的,甚至是对立的。《伤寒论》阳明腑实证中的“热结旁流”就是其中一例,病人肠道热结、腹胀、腹痛、拒按,但反见下利清水,与疾病本质相左。因此,要获得正确的诊断,不能仅凭某些疾病的现象,还要通过现象深入本质。相同的致病因素作用于不同的个体时,由于机体个体的差异,便会出现不同的表现。两个人患同一种疾病,但就诊时间不同,就可能一个病人的疾病现象表现得典型,另一个则表现得不典型或者根本还未表现。临床上还有一种情况,就是疾病的发展过程中还可能出现一些与初拟诊断相矛盾的临床表现,如果不能正确对待这种矛盾的现象,任意舍弃相互矛盾的症状,也会成为误诊的原因。

(4)不能明辨证候真假诊断过程中,经常会遇到一些临床表现的假象。假象也是一种现象,它是以歪曲、颠倒的形式反映事物的本质。在疾病的发展变化过程中,有时真假表现互相交叉,互相掩盖,如不认真分辨真伪,会使思维陷于茫然。医生在诊断时,如果被病人的假象所迷惑,常常会导致误诊,甚至会由此而造成不良的后果。因此,作为误诊重要原因的临床假象是值得注意的。八纲辨证中的寒热真假、虚实真假,都是疾病在严重阶段出现的与本质相反的假象,即“阳极似阴”、“阴极似阳”、“大实有羸状”、“至虚有盛候”。如热证在一定阶段也可以出现手足逆冷、脉沉等真热假寒的症候,而寒证发展到了极期,也可以出现身上发热、面红如妆、口渴、脉大的真寒假热现象。如果仅凭表现而下诊断,肯定难以取得应有的治疗效果。因此,医生面对各种复杂的临床现象,必须清醒地区别真象与假象,否则必然会得出错误的诊断结论。

(5)不能及时捕捉变化病情 任何疾病的临床表现都有着明显的不稳定性和动态性。如果医生忽略了疾病过程中症状的转变,只凭一时的观察所见来衡量某一临床表现是否典型并作为诊断的依据,往往会导致误诊。疾病的典型表现有一定的时间性,发病的早期、中期和晚期病理变化、辨证分型及临床表现存在差别。如感冒患者初起咳嗽痰白,随后咳痰逐渐转黄;腹痛患者开始伴有泄泻,以后转为便秘或泄结不调。这实际上是病情发生了变化,证候也出现相应变化。如果临床上轻易抓住患者的只言片语便匆忙下结论或一定要等待其典型表现出现再作诊断,显然有误于病人,不利于治疗。因此?对待临床表现,应当着眼于事物的发展和运动,随时注意临床表现的发展和变化,这样才能减少失误。

(四)切诊

切诊,是医生用手在病人体表的一定部位进行触、摸、按、压,以了解疾病内在变化和体表反应的一种诊察方法。切诊一般分脉诊和按诊两部分。切诊在中医临床中占有重要地位,尤其是脉诊已成为中医诊法的特色之一。中医认为,脉诊之所以重要,是山千脉象能传递机体各部分的生理病理信息,是窥视体内功能变化的窗口,可为诊断疾病提供重要依据。《景岳全书》曰:"脉者气血之神,邪正之鉴也,有诸中必形诸外。故血气盛则脉必盛,血气衰则脉必衰,无病则脉必正,有病则脉必乖。”脉象的盛、衰、正、乖都是气血邪正的外在表现,通过诊脉可以了解气血的虚实、阴阳的盛衰、脏腑功能的强弱以及邪正力量的消长,为治疗指出方向。医生不识脉就无以辨证,不辨证就无以论治,只有精通脉理方能成为良医。临床上由于主客观因素的影响,切诊也存在着一些误诊因素。

1.对脉诊意义质疑 脉诊一直被认为是中医诊病的特色之一,大多数医家也十分推崇脉诊。自《难经》倡“独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法“脉诊已成为中医临床不可缺少的、最具特色的诊法之一。但是,在当代中医临床中,脉诊的意义究竟如何?一直存在两种不同认识。一是认为脉诊可以决生死、处百病。《索问·三部九候论》记载了遍诊法,并把它提到很高的地位,指出:“人有三部,部有三候,以决死生,以处百病”。《难经》继承了

《内经》的学术思想,首创“独取寸口”的理论,并一直沿用至今。此后,历代医家大都十分重视脉诊。如李东垣指出“持脉有道,虚静有保以此参伍,以决死生之分矣”。徐灵胎也提出“虚实之要,莫逃于脉”。他们都从不同侧面强调了脉诊的重要作用。有的医生甚至把脉诊的临床意义绝对化,仿佛一按脉便能知百病。也有人认为,脉诊玄妙难知,不足为凭。由于脉诊本身十分玄妙,且在诊脉过程中易受医者主观因素影响,因此一部分医家对脉诊的意义产生了疑问。临床上,脉诊有时变得可有可无,有人因而被视为中医叛逆,备受指责。陈修园说:"脉之为道,最为微妙而难知也,方书论脉愈详,而指下愈乱,何苦夸大其言,以人命为戏?"辩证法告诉我们,任何事物都不是绝对的,我们应该客观看待脉诊的临床意义,把它说的神乎其神或一无是处都是错误的。

2.对脉学理论不精 目前对于中医脉象主要从脉位、脉率、脉宽、脉律、脉力、脉形等方面来认识,在分类上采用二十八脉分类法。学习脉诊首先要熟练掌握各种脉的脉象特点和主病。同时还要强调临床多实践、多体会,即所谓的“熟读王叔和,不如临证多”。现代中医临床中许多医生对脉学理论研究不精,往往一错再错,以讹传讹。如弱脉是指脉“沉细而弱”,包含了沉和细两个特点;濡脉是指“浮而细软”,包含了浮而细两个特点,临床常见有医者写道“脉沉细无力”或“脉浮细',至少说明该医根本不懂何为“弱脉",何谓“濡脉”。又如促脉是指“脉来急促,时有一止,止无定数,一止即来”;结脉是指“脉来缓慢,时有一止,止无定数,一止即来”;而代脉是指“脉来缓弱,时有一止,止有定数,方久方返”。促、结、代三者在脉率和节律上有本质的不同,是不可能同时在一个病人身上见到的。然而在不少文献中和临床病案中常见有“脉结代”的提法,仿佛只要有不规则脉或“心律不齐”就是“结代脉”,这种现象在实践中具有普遍性。以上儿种错误提法本身就说明了医者对脉理的无知,因此根本谈不上脉诊的诊断价值,误诊也在所难免。

3.对脉象体会不深 临床上有部分医生对脉诊不够重视,应付了事,诊脉似乎仅仅是做给病者看看而巳。正如张仲景所说:“观今之医省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,人迎跌阳,三部不参,动数发息,不满五十所谓窥管而已。”这种现象对于病人来说似乎望闻问切四诊悉备,但对于诊断来说却毫无意义。如见到舌苔黄腻,便写上“脉滑数”,见到肝病便写“脉弦"'妊娠试验阳性便有“脉滑"'如此以舌测脉,以症测脉,不仅对诊断没有帮助,而且从一开始便伏下了误诊的危机。如是则中医学中的“舍症从脉”、“舍脉从症”便成了一句空话。

必须承认,临床上许多病证的发生发展具有一定的规律,许多病证在特定的时间、空间上有一事实上的共性。在多数情况下,我们不需要借助脉诊便可得出正确的诊断,取得良好的疗效。但是我们决不能因此而否定脉诊的诊断价值。正如许多病不需要做CT或MRI检查便能作出诊断一样,我们不能因此而否认CT或MRI的存在价值。详细脉诊对诊断有帮助这是毋庸置疑的,而充分利用各种手段把误诊率降到最低水平是每个临床医生所必须坚持的。

4.对脉证从舍不明 临证之时,应切实注意,脉象亦有真假,若脉象与病证属性不一致时,应四诊合参仔细分析,从而决定是舍证从脉,或是舍脉从证。否则,若不辨真伪,单凭脉象作诊,必然导致误诊的发生,正如《医门法律》所说:“不合色脉,参互考验,得此失彼,得偏遗全,只名粗工”。

5.对按诊不够重视 按诊与脉诊同属于切诊,但是由于长期以来封建思想的束缚和解剖定位认识的不足,许多医生不重视按诊检查,这也是误诊的临床原因之一。中医历来有”按虚里”、“诊尺肤”、”按腑穴”的方法。按诊对于判断病情的寒热虚实、津液的存亡、水肿的性质、斑疹的鉴别等都具有不可替代的作用。例如腹痛病人的“喜按”与“拒按",斑疹”们之碍手”与“不碍手"'"压之褪色”与“不褪色”;高热病人肢末的冷与热等,都对临床正确诊断的确立具有重要意义,理应引起重视。除此之外,部分按诊内容我们还可以借鉴现代医学腹诊的方法,如肠拥患者的麦氏点压痛,胆胀病人的“墨菲氏征“阳性等,都是比较成熟的经验,其诊断价值不言而喻。但是临床上部分医者过分强调脉诊的诊断意义,对按诊不够重视,而酿成大错。我们提倡发扬中医传统特色,但也决不能故步自封。衷中参西需要一定的胆略,也是我们减少误诊所必须遵循的原则。

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