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中医误诊的辅助检查因素

现代辅助检查是指借助现代科技成果发展起来的理化检查,为临床服务,假若不能正确地选择和使用种类繁多的辅助检查,或者不能正确地对待辅助检查的结果,又会成为认识疾病本质的障碍,成为误诊的原因。

现代辅助检查是指借助现代科技成果发展起来的理化检查,为临床服务,如早期的X线检查、心电图、血、尿、粪常规检查,以及现代的B超、CT、MRI等。这些检查是西医学诊断的重要辅助手段,甚至是诊断的主要依据,对西医准确诊断而言,是必不可少的,现代医生均应予以掌握,此不赘言。现就中医误诊与现代辅助检查的关系简述如下。

一、现代辅助检查的中医诊断学意义

由于中、西医对疾病的认识不同,因此现代辅助检查的中医诊断学意义一直没有引起足够的重视。辅助检查是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。合理地使用辅助检查,能够延长医生的感官,扩大其视野,使医生在更大的范围内和更深的层次上获得疾病过程中病理变化的更精细的客观资料,为尽快地鉴别疾病、提高对疾病本质的认识提供有效的手段。但是,假若不能正确地选择和使用种类繁多的辅助检查,或者不能正确地对待辅助检查的结果,又会成为认识疾病本质的障碍,成为误诊的原因。辅助检查是在一定的环境条件下借助千科学仪器或化学试剂进行的检查方法,所得的结果受许多复杂因素的影响,因而难免有其局限性。如在检查者方面,标本的采集、化学试剂的纯度及实际效价、仪器的功能状态、技术人员的操作水平等,都会直接影响辅助检查结果的可靠性。在被检查者方面,患者的个体差异、接受检查时疾病的病理过程和分期、疾病临床表现的不稳定性及其发展过程中的复杂性等,也会直接影响辅助检查的结论。而且,同样一项检验项目,对不同的患者或同一患者、同一疾病的不同时期,也可以出现不同的检验结果。因此,辅助检查的结果无论是阴性的还是阳性的,都应做具体的分析。就辅助检查结果对中医诊断而言,必须明确以下两点:

(一)辅助检查结果可作为中医诊断的参考

中医诊断方法很多,但是诊断结论无非辨病和辨证两种。由于证和病含义不同,而辨证施治是中医的主要特点之一,因此长期以来的中朕诊断多重辨证而轻辨病。但是,随着中医诊断学的发展,人们越来越发觉辨病的重要意义,因为病是对疾病整个病理过程和发展规律的概括,对诊断和预后的判断具有证所不能替代的作用。如中风是指以猝然昏仆、不省人事,伴有口眼歪斜、语言不利、半身瘫痪为主症的疾病,包括中经络、中脏腑以及中风后遗症,其中中脏腑又分为闭证和脱证,后遗症又有口眼歪斜、语言不利、半身瘫痪之别,通过对中风病的诊断,可以了解本病的预后和发展变化规律。由于历史条件的限制,传统的中医病名存在着某些不足之处,现代中医学通过借鉴现代医学的理论、技术和方法,新的中医病名正走向规范。现行的国家标准中,病的诊断除了沿用原有的中医病名外,在疾病分类上有了长足的进步,中医病的诊断标准也由原来单纯的四诊资料扩大到包括现代的理化指标在内的各种病理反映,辅助检查成为中医病名诊断的重要依据之一。如肺痀是阴虚燥热、捞虫袭肺而产生的一种病证,在一定程度上相当于现代医学的肺结核,传统的中医诊断主要依据病史和临床表现,而现在我们完全可以参考痰液培养、X线等检查协助诊断。特别是对于一些早期症状不典型的疾病更是如此。再如尿血、便血的诊断我们也可以根据尿常规、大便潜血试验进行判断,过去许多出血病人由于尿、大便的颜色尚未有明显改变,而易被涌诊,如果结合辅助检查,则涌诊率将会大大降低。

(二)辅助检查结果不能完全纳入中医诊断

中、西医理论体系不同,对疾病的认识也不同,因此检查结果的中西医诊断意义也是不同的。在中医学中,大部分病例的诊断还是主要依靠对四诊收集的临床资料的分析和总结,辅助检查结果还无法完全纳入诊断,只能是一种参考。尤其是在证候诊断方面,应强调四诊合参,单凭辅助检查的结果进行中医诊断辨证是行不通的。现代中西医结合对“淤血”的研究便很好地说明了这个问题。长期的研究认为,中医的“淤血”相当于西医的“血液循环障碍",但事实上两者并不等同,由于对真正与“痪血”相关的“血液循环障碍“检测手段、诊断标准并不清楚,以至于各种仪器、各种指标均被用于“痪血”的诊断。其结果是:几乎所有的病、证都有疲血,所有的方、药都能活血化痪。这样的结论对于淤血的诊断是毫无意义的。再如肝是人体最大的消化腺,而中医以为肝为“将军之官",肝主疏泄、藏血、肝主筋其华在爪、开窍于目。因此“肝”的中西医概念有本质上的区别。中医肝的证候如“肝气郁结”、“肝阴虚”、“肝郁脾虚”、“肝阳上亢”、“肝火上炎”等,在西医学中没有对应的词。因此肝的病理形态学和肝功能检查对上述中医证候不具诊断意义。又如“痰”在中医是一种病理产物,但同时又是致病因素,痰分有形之痰和无形之痰。所谓“百病皆因痰作祟",说明了"痰“致病的广泛性。许多疾病如肥胖、眩晕、失眠、呕吐、高血压、肿瘤等与“痰“有关,经化痰治疗效果明显。尽管痰的检查、细菌培养是西医诊断和疾病分类的重要依据之一,但对中医痰证的诊断和分类却没有意义。

二、现代辅助检查对中医误诊的影响

在临床中,现代辅助检查对中医误诊的影响主要表现为完全依赖辅助检查结果或完全抛弃辅助检查结果两个方面。

(一)过分依赖辅助检查结果

部分中医医生在对疾病作出诊断之时,完全依赖辅助检查结果,从而抛弃了中医辨证论治,片面追求诊断依据的客观化,势必对一些具有十分重要辨证意义的症状的可靠性产生质疑,当这种质疑又未能被仪器所证实,便轻易推翻中医诊断结论,其结果必然造成误诊。

1.造成辨证错误 中、西医的许多名词是相同的,但含义却是不同的。现代中医临床中,许多医生往往忽略了这一点。特别是中西医结合临床中,有一种用西医诊断,中医治疗的倾向,甚至把中医诊断直接与西医诊断等同起来,以西医诊断代替中医诊断,其结果是造成中医诊断错误。如中、西医都有肝、心、脾、肺、肾、大肠、小肠、胃、胆等,但其大部分功能是不同的。一个中医脏腑的功能包含了儿个不同的西医器官的功能,而一个西医器官的功能分散在儿个不同的中医脏腑功能中,若一见肝炎即诊为中医肝病、一见肾炎即诊为中医肾病等等,必然导致误诊误治。又如前列腺炎早期前列腺液常规检查提示急性炎症变化,但病人却见尿赤欠畅、小腹坠胀拘急,每因情志紧张而甚,四诊所见以肝郁气滞为主,如果诊断过程中仅考虑炎症变化直接套用下焦湿热或热毒蕴结,则常导致误诊误治等。这是临床土常见的误诊原因。

2.导致中医漏诊 临床上还存在另一种现象,某些患者虽经现代医学各种检查都没有异常发现,西医认为“无病”,但病人的确存在着某些自觉症状或舌脉异常,这对中医来说仍然属于“有病”。这种情况下,如果过分依赖于西医的检查,也容易发生误诊。如“淤血内伤”、“脏躁”、“肾虚”、“肝郁”、“燥热”等病证靠仪器是检查不出来的。

(二)完全抛弃辅助检查结果

与上述作法相反,部分中医医生在临床诊治方面,完全抛弃辅助检查结果,单纯按照传统的中医四诊方法收集疾病资料,并依之进行辨治,也常常导致误诊的发生。

1.导致中医漏诊 传统的中医诊断主要依据四诊收集的临床资料进行辨证。由于历史条件的限制,中医只能凭医生的感观认识疾病。即使现在,中医对疾病的诊查、资料的获取,仍旧依赖于医生的目视、口问、耳闻、鼻嗅、手切,尽管医生的各种感觉器官都经过特殊训练,但毕竟有一定限度,不可能疾病刚一发生,就将其症状或体征全部诊查出来。现代辅助检查手段延伸了传统的视觉、听觉、嗅觉、触觉范围。随着新方法的不断引入,使许多本来难以感观的现象重新纳入人们的视野,传统的诊断学受到挑战,其中最有代表性的就是“无症可辨”。所谓“无症可辨”是指某些疾病早期或某些特定的类型,病人往往没有自觉症状,望、闻、切也没有发现异常,仅仅在体检或由千其他疾病检查时被发现。常见病症有隐匿型肾炎、肺结核、隐性糖尿病、隐性高血压等,这些疾病如果没有相应的理化检查,则常被捕诊。这显然是传统中医的不足。我们反对用西医套中医,但是中医诊断学自身也需要现代化和不断进步,在这点上现代辅助检查为中医提供了自我完善的机会和手段。

2.导致错误诊断 最常见的是误将有病误诊为无病,或将疾病未愈误作“治愈”。如水肿患者因全身浮肿并伴有其他症状与体征,经中医辨证治疗一段时间,浮肿消退,诸症亦除,病人也无任何不适感觉,四诊也未发现异常,可谓病已”痊愈"'可是过了一段时间,浮肿与其他症状体征又重新出现,这是因为肾功能尚未恢复正常,疾病依然存在,只是内外未相袭罢了。所以说中医诊断仅仅强调症状体征与病因病机之间内外相袭的普遍性,而忽略了不相袭的特殊性,这不能不说是一个遗憾。

3.产生延误诊断如癌症患者的早期,许多病人并尤任何异常感觉,运用中医的四诊也探索不到可供诊断的资料,属于无症可辨的“隐证”,但到有症可辨之时,疾病却到了失去治疗机会的晚期。

另外,中、西医是两种不同的医学体系,借助西医的某些诊断手段为中医诊断服务本来是一件很有意义的事,但也有相当部分的中医医生由于知识结构的限制,对辅助检查的适应证和临床意义不了解,因而在选择检查项目和诊断时出现偏差。如消渴病诊断,血糖检查已成为临床常规,但空腹的血糖水平与餐后的血糖水平是不同的,因此血糖检测的时间对消渴病的诊断是很重要的。此外胃胱痛病人进行胃镜检查的时间、适应证与临床意义对该病的诊断亦是至关重要的;水肿患者的病因诊断与胸透、心电图、尿常规、肾功能检查的关系等都是医生为提高其诊断的准确性所必须了解的。

各种辅助检查都需要检验科医师对结果作出判断,无论是对病理形态的分析还是各种指标的判断等均与医生的水平和素质有很大的关系,临床上大部分的中医医生对现代检查并不精通,想通过他们自己对检查结果进行分析是不现实的。因此,检查医师的结论便是诊断的依据。如果检查医生对检查结论的判断错误,也必然导致中医诊断结论的错误。

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