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火神派医家范中林

范中林,蜀中现代名医,曾师从潘竹均等名医。多年来潜心于《伤寒论》的研究, 善用经方,在掌握六经辨证规律治疗若千外感和内伤杂病方面积累了丰富经验,深受火神派郑钦安的思想影响,对于虚寒证的疗效尤为显著。擅用大剂附子,而有"范火神"之誉。

范中林(1895-1989),四川郫县太和镇人,蜀中现代名医,曾师从潘竹均等名医。多年来潜心于《伤寒论》的研究, 善用经方,在掌握六经辨证规律治疗若千外感和内伤杂病方面积累了丰富经验,深受火神派郑钦安的思想影响,对于虚寒证的疗效尤为显著。擅用大剂附子,而有"范火神"之誉。部分医案曾发表在《中医杂志》,后来由辽宁科学技术出版社出版《范中林六经辨证医案选》,选编了范氏应用六经辨证诊疗的69个病例,其中有以麻黄汤治愈三年低热的太阳证发热案, 四逆汤治愈严重前列腺炎的少阴证淋病案,理中汤治愈功能性子宫出血并发失血性贫血案等,多属疑难病例,论治皆有新意。范氏临床辨证以六经为法,尤以舌诊见长,用药悉本《伤寒论》,组方严谨,以药精量重为特点。从学者甚众,成都唐步祺先生为其早期弟子。

范中林对伤寒论十分推崇,赞同"仲景约法能合万病" (《伤寒论翼》语)的观点,主张"伤寒之中有万病,仲景约法能合诸病".临床善用六经辨^处理各种病症,用药悉本《伤寒论》,其《范中林六经辨证医案选》中69个内外妇儿科各案均用伤寒之方。同时深受郑钦安学术思想的影响,传承了火神派注重扶阳,擅用大剂附子的独特风格,在《范中林六经辨证医案选》中曾两次引述郑钦安著作原文,可以窥见其与火神派的传承关系。

一、病有万端,治之但扶真元

范氏继承了仲景和郑钦安重视阳气的学术思想,"病有万端,亦非数十条^尽,学者即在这点元气上探求盈虚出入消息,虽千万病情,亦不能出其范围。""治之但扶其真元,内外两邪皆能绝火……握要之法也"(郑钦安语人也就是说,并非见风祛风,见痰化痰,而是"专主先天真阳衰损,在此下手", "治之但扶其真元"。范氏传承了这一学术思想,认为要"抓住根本,坚持回阳救逆,益火消阴,大补命门真火,峻逐脏腑沉寒",并以诸多案例实践了这一学术主张。

支气管哮喘:罗某,男,26岁,农民。1962年4月,因风寒咳嗽.痰多,气紧,不能平卧,某医院诊断为"支气管哮喘",经治疗好转。1963年冬季,咳嗽加剧,心累气紧,动则尤甚,致卧床不起,经治疗基本缓解。1964年春复发,遂来求诊。初诊:喉间痰声辘辘,张口抬肩,气不接续,喘时汗出,痰多淸稀,精神萎靡,恶寒肢冷,面肿。舌质淡暗,苔白滑腻。此为少阴阳衰阴盛,气不归元,寒饮上逆而致。法宜壮阳驱阴,纳气归肾,以四逆汤加味主之。处方:制附片30g (久煎、生姜30g,炙甘草15g,上肉桂10g (冲服),砂仁12g,白术12g。 二诊:服上方4剂后哮喘减。原方加茯苓, 续服5剂。哮喘明、1减轻,继服上方月余,以巩固疗效。1979年6月追访,14年未见复发(《范中林六经辨证医案选》,下同)。范氏认为,本例气急喘促,不能续接,张口抬肩,得长引 一息为快,应元气不足之虚证。这与气促壅塞,不能布息,得呼出余气为快之实证不同。气藏于肺而根于肾,此证虚喘汗出,动则尤甚,恶寒肢冷,面浮神疲,痰涎稀薄,舌淡苔白,一派少阴虚喘之象。故自始至终未用平喘套方套药,坚持扶阳驱阴,补肾纳气之法,阳旺阴消,哮喘自平。

甲状腺左叶囊肿:宋某,女,36岁。体质素弱,常患感冒。1977年5月,患外感咳嗽,服清热止咳中药数剂后,表证解。越数日忽发现颈部左侧有一包块,约2cmX3cm,触之稍硬,随吞咽活动,无痛感。自觉心累,无其他明显症状。某医院诊断为"甲状腺左叶囊肿",建议手术未允,同年7月求诊。初诊:左侧颈部出现包块已两月。神疲乏力,食欲不振, 人夜难寐,手足清冷,恶寒,头昏。舌暗淡,苔淡黄而膩。认为此属瘦病,主证在少阴,兼太阳伤寒之表,法宜扶正驱邪, 温经解表,以麻黄附子细辛汤加味主之:麻黄10g,制附片60g (久煎),辽细辛6g,桂枝10g,干姜30g,甘草30g。上方服3剂,包块变软,心累乏力略有好转。药证相符,重剂方能速效。上方姜、附、草三味加倍,再服三剂。包块明显变小,舌质稍转淡红,苔黄膩减。又以初诊方续进十剂,包块逐渐消失。范氏认为,患者颈侧包块,触之硬结,不与皮肤粘连,皮色如常,随吞咽而动,系瘘病证候。风寒湿邪先袭太阳,日久深入少阴,表里同病。阳气渐衰,寒凝气滞,日益壅于颈侧而成结。故此案未泥于一般瘿肿多属痰气郁结,未用一味软坚散结套药,而是从太阳少阴证论治,温经解表,以畅气血;通阳《散寒,以开凝聚,同样收到消癭散结之功,体现了 "治之但扶其真元"之旨。

此案三次投方用药内容未变,但药量增减变化颇有寓意。二诊时"包块变软,心累乏力略有好转",认为"药证相符,重剂方能速效,上方姜、附、草三味加倍",在取效的基础上,加重药量,可谓胆识;三诊时"包块明显变小",又减量改回初诊方,可谓审慎,体现了药随证转,"大毒治病,十去其六"之经旨。

经闭:胡某,女,38岁。经闭四年,渐至形寒,肢冷, 颤抖,全身水肿,行动须人搀扶。初诊:全身水肿,下肢尤甚,按之凹陷,遍体肌肉轻微颤抖。头昏,畏寒,不欲食,神疲倦卧,四肢清冷,声低气短。面色青暗无泽,舌淡胖,有齿痕,苔薄白,脉伏。此为少阴证经闭,阳虚水肿,法宜通阳渗湿,暖肾温中,以茯苓四逆汤加味主之:茯苓30g,制附片120g (久煎八干姜60g,桂枝12g,炒白术12g,潞党参15g, 炙甘草30g。

服完一剂,小便清长,肿胀略有减轻,每餐可进食米饭一两。继服二剂,肿胀明显好转,颧抖停止。原方再进三剂,并以炮姜易干姜,加血余炭308,返家后续服,月余病愈。

范氏认为,此证属脾肾阳虚,阴寒内积,而以少阴虚衰为主。畏寒、肢冷、神疲倦卧,声低气短,面色青暗,舌淡脉伏,皆一派少阴寒化之明症。治以茯苓四逆汤,姜附回阳逐阴,甘草缓中,茯苓渗利,党参扶正。加白术补脾燥湿,增桂枝以通心阳而化膀胱之气;加炮姜易干姜,取其温经助血之行;再加血余炭,既有去瘀生新之效,又具利小便之功,以促其肿胀消除。全案始终未用一味通经活血之药,功夫全用在温阳祛寒上,"治之但扶其真元",确显火神派风格。

胎黄:吴某.男,新生儿。患儿足月顺产,初生即周身发黄。现已55天,体重1.5kg,身长30多厘米。身面长满黄色细绒毛,长约1cm,皮肤晦黄不退。精神萎靡,四肢不温,皮肤干涩,头发稀疏、黄糙,生殖器肿大。虽值炎署,还须棉花厚裹。稍受微风或惊动,皆易引起呕吐。某医院诊为"先天不足",未予治疗。范氏认为临床罕见,殊难人手。洵知怀孕后, 嗜饮大量浓茶,每日约5至6磅,连茶叶均嚼食之。推知脾阳受伤,湿从内生,湿邪久羁,遗于胞胎,致先天亏损,脾肾阳气衰微,气亏血败,经隧受阻,胆液溢于肌肤,故发为胎黄。精神萎靡,四肢不温,头发稀疏而黄糙,显为少阴阴盛阳微之征。法宜破阴回阳,以通脉四逆汤加味主之:制附片15g (久煎),干姜15g,甘草10g,辽细辛1g,葱白30g。连服20日。另配以针砂散,祛脾胃之湿浊。月余后,患儿身黄退,体重略增,逗之能笑。遂停药,嘱其细心调养。1978年追访:患儿已长成人,参加工作。体重55kg,身髙164cm。

范氏认为,婴儿脾肾阳气不振,寒湿郁滞运化失常,胆汁溢于肌肤;参之肢体不温,发育不良等,应属少阴阴黄。故投以通脉四逆,以助先天之元阳,未用茵陈类退黄药,配以针砂散除脾胃之湿浊。阳旺湿消,气机通畅,则邪去自安。

评析:以上四案涉及内外妇儿各科,或哮喘、或瘻病、或经闭、或黄疸,皆未头痛医头,脚痛医脚,用些套方套药,正所谓见喘不治喘,见瘤不治瘤,经闭不通经,黄疸不退黄,而是病有万端,治之但扶真元,从扶阳入手,均投以大剂四逆辈,分别收到了平喘、消瘿、通经、退黄的效果,充分展示了范氏崇尚阳气,搜用姜附的火神派风格。

二、擅长姜附,经验娴熟

作为火神派医家,范氏擅用姜附,经验娴熟。不仅继承了郑钦安擅用姜附的风格,而且积累有自己独特的经验,下面分别述之。

(一) 广用四逆

范中林常用温阳方为理中汤、桂枝去芍药加麻附细辛汤、麻附甘草汤、真武汤乌梅丸、当归四逆汤等,而四逆汤为回阳救逆主方,范氏最为善用,其医案中用本方者比比皆是。除阳虚欲脱,脉微欲绝等典型的四逆证以外,还广泛用于一切阳虚阴盛之病人。他认为,"大凡三阳病中某些变证、坏证,三阴病中之虚寒证,皆可酌情用之。在临床上如何准确地、灵活地运用四逆汤?关键在于严格掌握阳虚阴盛疾病的基本要点。除上述典型的四逆证以外,这些要点大体上还包括:舌质淡白,苔润有津;面色晦暗无泽;神疲,恶寒,四肢清冷,口不渴,或渴而不思饮,或喜热饮;大便不结,或虽大便难而腹无所苦,或先硬后溏,夜尿多,脉弱等。"这与郑钦安的"阴证辨诀"或"用药真机"如出一辙。

(二) 重用附子

火神派最大的用药特点就是善于应用大剂附子,范氏在这方面十分突出,其用量少则30g,多至60g、 120g甚至更多。在《范中林六经辨证医案选》中,以附子为主的案例计36个,初诊方中用30g者9例,用60g者17例,用120g者10例,最大剂量如治11岁患儿黄某下利虚脱案,初诊用附子120g,复诊加至500g (用鸡汤煎煮),半月内累计用附子6500g,随访30年,未见不良影响。

范氏经验,"在准确辨证的前提下,还必须严格掌握用药配伍和剂量轻重。附子用量应针对病情恰如其分,并须久煎一个半小时以上。附子无姜不燥,干姜的用量须灵活掌握。在阳虚阴盛而未至四逆,舌质虽淡而不甚,苔虽白而不厚的情况下,干姜可酌情少用;反之可多加,直至与附子等量。甘草的用量不超过附子的一半,大体与干姜相等。"当附子用至608 以上时,甘草用量恒用至308,推其用意,是为了缓和附子的毒性。

另有"略煎"之法,显示了范氏对附子药性的熟谙应用。所谓"略煎",就是改久煎为轻煎,即先煎20分钟后而不是久煎一个半小时以上)即下其他药物,此举是为了保持附子的峻烈药性,应对阴寒重证。如李某头痛案,初诊用麻辛附子汤,附子用608,服十余剂后,效果不理想,范氏认为"病重药轻,熟附久煎,难奏其功。遂令将上方加倍重用附子,改久煎制附片为略煎(煮沸20分钟后即下群药)。嘱其尽量多服. 若身麻,甚则失去知觉,不必惊骇,任其自行恢复"。患者服药半小时后,忽然倒下,很快清醒。除全身发麻外,无明显不适。起身后,又倒在地上,口中流出不少清涎粘液。数小时后,逐渐恢复常态。间隔数日,依上法又重复一次。从此,多年剧痛明显减轻,头、肩、背如紧箍重压之苦,皆已如释。

(三)不夹阴药

郑钦安在《医法圆通》"阳虚一切病证忌滋阴也"一节中明确表示:"凡阳虚之人,多属气衰血盛,无论发何疾病,多缘阴邪为殃,切不可再滋其阴。若更滋其阴,则阴愈盛而阳愈消,每每酿出真阳外越之候,不可不知。"范氏忠实地继承了郑钦安这一观点,在投用姜附热药之际,讲究单刀直人,不夹阴药,显示了火神派的这一独特风格。査其医案中初诊选用理中汤、桂枝汤、真武汤、小青龙汤等方时,一般均去掉方中的人参白芍五味子等阴药,很少有例外。推其用意,嫌其恋阴,不利于阴盛病机。如于某水肿案,判为太阴脾虚湿郁,累及少阴肾经,"法宜温贤健脾,燥湿利水,以理中汤加减主之",处方:制附片30g (久煎),白术15g,干姜15g,炙9 草12g,茯苓12g,上肉桂6g (冲服)。查阅本方,既云理中汤,则显然去掉了方中的人参。再加揣摩,方中所增附片、茯苓,明显寓有真武汤含义,但又去掉了白芍。显然,去掉人参、白芍两味阴药,是为了防其恋阴。此外,范氏用四逆汤时,多加肉桂,即吴佩衡所称之回阳饮,而不用人参,与吴氏主张一致。

(四) 审慎有道

范氏擅用大剂附子,并非一味蛮干,而是既有胆识,又很审慎,积累了丰富的变通之法,大致有如下几点:

1.间隔用药

使用大剂附子,有时出现皮疹等反应,则暂时停用附子,改为他药。待皮疹消退,再用附子,此时则采取间隔用药法,即服四五剂,停用几天再服,间断服药,既要治病, 又要避免蓄积中毒。傅某嘴眼畸形案、陈某虚损案等即是这样处理的。

2.增减用量

各案初诊方大都用小剂量(通常是30g,试效后再增加用量,一般是翻番加倍。取得显效后,再减量改为初诊方,所谓"阳气渐回,则姜附酌减"。这样既防止蓄积中毒,又体现了 "大毒治病,十去其六"的经旨,如前述宋某甲状腺左叶囊肿案就是这样处理的。

3.善后之法

对久病阳虚阴盛病症,用大剂姜附取得显效后,善后之策,范氏一般是加入人参、枸杞、虫草等阴药,以求阴阳平衡,或者以丸剂缓图收功,体现了郑钦安阳复之际,滋阴善后的观点。

4.熟谙反应

范氏善于投用附子,对服用附子的药后反应积累了丰富的经验,他说:"必须指出,阳虚阴盛之人,初服辛温大热之品, 常有心中烦躁,鼻出黑血,喉干,目涩或赤,咳嗽痰多,面目及周身浮肿,或腹痛泄泻,或更加困倦等,此并非药误,而是阳药运行,阴去阳升,邪消正长,从阴出阳之佳兆。服药后比较理想的反应,是周身暖和,舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品,以敛其所复之阳,阳得阴敛,则阳有所依, 白然阴阳互根相济,邪去正安。"范氏这些体会,丰富了郑钦安总结的"阳药运行,阴邪化去"经验认识。在其医案中,常有服用附子后的各种反应,均能应付裕如。

三、重视舌诊,辨识阴阳

范氏辨识阴证,有一突出之处,即在寒热真假难分之际,全面审度,强调舌诊的关键意义,他总结的"运用四逆汤关键在于严格掌握阳虚阴盛疾病的基本要点"的第一条就是"舌质淡白,苔润有津"。他说:"其舌质淡为阴寒盛;苔黑而润滑有津,乃肾水上泛。断不可误认为阳热,实为阴寒内盛已极,虚寒外露之假象。"其实,重视舌诊正是郑钦安总结的"阴证辨诀"或"用药真机"中的最重要之处,范氏显然是继承了郑氏经验。其辨认车某真寒假热证案即以"舌淡润滑,苔厚腻而黑"为辨证眼目,在一派热象中判为"孤阳飞越之候",以通脉四逆汤治之而愈。

范氏重视舌诊在辨证中尤其是辨识阴证的独特作用,是其所长,但他不太重视脉诊则是其所短。在《范中林六经辨证医案选》69案中竟有30案之多没有脉象记载,颇觉遗憾。

四、"口内少实火"论

郑钛安对于真气上浮即虛阳上越之证有着深刻的认识,按郑氏经验,对头面五官诸疾,尤其红、肿、疼痛等病症,多有虚阳上越引起之假热真寒之证,亦即"阴火",极易误认为阳热或阴虛火旺之证。范氏对此有着丰富的经验,"对此类病证常说:'口内少实火,",确为阅历有得之论。观其医案,凡病发于头面五官诸症,除外感表证者,其余均判为阴证所致,用药不离姜附,俱收佳效。现引典型案例如下:

慢性喉炎、息肉:黄某,女,44岁。一年前因兄病故,不胜悲戚。次日,3觉喉部不适,似有物梗。继而发展至呼吸& 不畅,甚至憋气,心悸,身麻。某医院五官科检查,诊为"喉炎"、"息肉",病情日益加重。初诊:喉部明显堵塞,轻微疼痛。向左侧躺卧,气憋心慌,全身发麻。头昏,体痛,乏力, 咳嗽吐泡沫痰甚多,自觉周身血管常有轻微颤动,精神倦怠, 食欲不振,胃脘常隐痛,喜热敷,形体消瘦,步履艰难。前医均以清热解毒,养阴散结为治,服药百余剂,仅夏枯草一味, 自采煎服共两箩筐之多。医治年余,越清火自觉火越上炎,舌上沾少许温水均觉灼痛,满口牙齿松动、疼痛。唇乌,舌质偏淡微暗,少苔不润,脉沉细。此忧思郁结而成梅核气,并因正气不足,过服凉药,转为少阴证喉痹。先以半夏厚朴汤加味,调气散郁为治。处方:法夏15g,厚朴12g,茯苓12g,生姜15g,苏叶10g,干姜12g,甘草10g。服4剂后觉喉部较^舒畅,憋气感消失,吞咽自如。仍咳嗽、头昏、身痛,为太阳表证未解。法宜温通少阴经脉,兼解太阳之表,以麻黄附子甘草汤加味主之:麻黄10g,制附片120g (久煎),炙甘草60g,干姜60g,辽细辛6g。

6剂后咳嗽,头昏、体痛基本消失,痰涎减少,心悸好转。惟喉间瘛肉未全消,左侧躺卧仍有不适。尚觉神疲,牙疼松动,舌触温水仍有痛感。此为少阴虚火上腾,宜壮阳温肾, 引火归原,以四逆汤加味主之:制附片120g (久煎),干姜片60g,炙甘草45g,上肉桂12g (研末冲服)、辽细辛6g。

范氏认为:病情虽较复杂,纵观全局,病根在于少阴心肾阳虚,无根之火上扰;主证在于喉部气血痹阻,病属虚火喉痹;诱因为忧伤太过,致痰气郁结而上逆;兼证为太阳风寒之表。治宜先开痹阻,利气化痰,然后表里同治,再集中优势兵力,引火归原。

上方连进4剂,诸症皆减。以理中汤加味善后,继服十余剂。1979年7月追访,患者说:"我第一次服这样重的热药,很怕上火,小心试着服,结果几剂药后,反觉得比较舒服,喉部就不堵了,从此,三年来未再发病"。

评析:一般治疗此类喉证,多以阳、热论治,药用甘寒之品。而干姜之燥,附子之热,则视为大忌。范氏则认为:"口内少实火"。临床所见,凡虛火上炎,郁结于喉,证属少阴者, 概用寒凉之剂,则邪聚益甚。而投以辛温,则其郁反通。不仅郁结于咽嗌之客寒,温之能散;且怫郁于咽喉之客热,散之即通,本案即为明证。

舌强舌干:土某,男,'60岁。1970年被钢丝绳撞击头部,昏迷约8分钟,诊为"急性脑震荡"。约一月内均处于意识模糊,吐字不清,口角流涎状态。其后仍觉头暈、头胀、恶心、呕吐、畏声音刺激。经治疗诸症有好转,但严重失眠,呈似睡非睡之状,持续7年余。头左侧偶有闪电般剧痛,发作后则全身汗出。1976年5月开始觉舌干、舌强,说话不灵,下肢沉重,后逐渐发展至左上肢厥冷麻木。到1979年2月,出现神志恍惚,气短,动则尤甚,纳呆,病情加重。于1980年1月3日来诊:舌强,舌干,难以转动已三年余。尤其晨起为甚, 须温水饮漱之后,才能说话,舌苔干厚,刮之有声。纳差,畏寒,左上肢麻木,活动不灵,下肢沉重无力,左侧较甚。七年来双足反觉热,卧时不能覆盖,否则心烦不安。步履艰难,扶杖勉强缓行数十米,动则喘息不已。小便清长频数。面色黄滞晦暗,眼睑浮肿,精神萎靡。舌质暗淡,少津,伸出向左偏斜,苔灰白腻,脉沉。

范氏认为属于少阴阳衰阴盛之证,以四逆汤主之:制附片60g (久煎)、干姜30g,炙甘草30g。服完一剂,半夜醒来, 自觉舌有津液,已能转动,遂情不自禁:舌头好多啦,我能说话了!下肢沉重感亦减轻。服完两剂,舌强、舌干、转动困难之症显著减轻。守原方再进五剂。舌强、舌干进一步好转。左上肢麻木、畏寒减轻。舌根部尚有强硬感,仍稍觉气短,眼睑浮肿,食少寐差,舌淡苔白。少阴寒化已深,又累及太阴脾阳衰惫,以四逆、理中合方加减为治:制附片60g (久煎),干姜30g,炙甘草20g,白术30g,茯苓30g,桂枝10g。五剂。舌强、舌干已愈大半。可离杖行动,登上四楼,左上肢凉麻消失,摆动有力。双足已无发热感,夜卧覆被如常,寐安,食欲增加。上方加上肉桂10g,增强益阳消阴,峻补命火之效,再进五剂。精神振奋,渚症显著好转,嘱其原方续服10剂。

评析:此例虽属外伤,但其主证,巳在里而不在外,属少阴寒化。外伤可循经入里,从内而治。范氏遵"仲景约法,能合百病"之论,对于某些外科疾病,亦按六经主证及其变化处活,外伤亦迎刃而解。如此舌干舌强之症,不用一味阴药,即或投理中汤亦弃掉人参,足见范氏认证准确,心有定见。

五、阴证失血,不避辛热

在《范中林六经辨证医案选》中共有3例阴证失血案例, 含两例鼻衄和一例崩漏(功能性子宫出血并发失血性贫血症), 均用辛热大剂治愈,不仅重用姜附,而且不避麻黄、细辛诸辛温之品,尽管是在确定为太阳、少阴同病的情势下所用,其经5 验、胆识仍然令人钦佩,值得总结。

如冉某鼻衄案,女,72岁。1975年4月,感冒后鼻内出血。前医诊为肺热,连服清热解表剂,病势不减。急用云南白药塞鼻内,血仍渗出不止,遂来就诊:鼻衂已10日,鼻血仍阵阵外渗,血色暗红,面色苍白。饮食难下,四肢逆冷,恶寒身痛,微咳。舌质暗淡,苔白滑,根部微黄腻。辨为阳虚之人,外感寒邪,血失统摄,阳气被遏,脉络瘀滞,血不循常道而外溢,属太阳少阴证鼻衄。法宜助阳解表,温经摄血,以麻黄附子细辛汤加味主之:麻黄10g,制附片60g (久煎),辽细辛3g,炮姜30g,荷叶10g (醋炒),炙甘草20g。服一剂,出血减;二剂后,血全止。以四逆汤加益气之品续服:制附片30g (久煎),炮姜15g,炙甘草10g,党参10g,上肉桂10g (冲服),大枣30g。 3剂后精神好转,饮食增加。嘱以生姜羊肉汤加当归、黄芪炖服调补。

本例鼻衄,证厲寒中少阴,外连太阳。治以表里双解,佐以温经摄血而衄止。仲景有"衄家不可汗"之戒,此例何以用麻黄?范氏释曰:患者兼有太阳伤寒之表,具备麻黄证。方中重用附子,温少阴之经,解表而不伤阳气;重用炙甘草以制之,则不发汗而祛邪。临床所见,衂家并非皆不可汗,须具体分析。

太阴少阴证崩漏(功能性子宫出血并发失血性贫血症〕: 吴某,女,43岁。自1971年因失眠与低血压时而昏倒。1975 年以后发病频繁,尤其经量多、间隔短,长期大量失血,不能坚持工作。北京数家医院均诊断为"功能性子宫出血"并发"失血性贫血症",经治疗无效。1978年6月来诊:行经不定期,停后数日复至,淋漓不断,色暗淡,夹乌黑瘀块甚多。头痛、浮肿,纳呆、踡卧,失寐惊悸,气短神疲,肢软腹冷,恶寒身痛。面色苍白,形容憔悴。舌质淡,苔白滑,根部微膩, 脉沉而微细。辨为太阴少阴证崩漏,法宜温经散寒,复阳守中,以甘草干姜汤主之:炮姜30g,炙甘草30g, 3剂。服药后胃口略开,仍恶寒身痛。继以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤,温经散寒,表里兼治:制附片60g (久煎),炮姜30g,炙甘草30g,麻黄9g,辽细辛3g。上方随证加减,附片加至每剂120g,炮姜120g,共服25剂。三诊:全身浮肿渐消,畏寒踡卧、头痛身痛均好转。崩漏已止,月事趋于正常,瘀块显著减少。舌质转红,仍偏淡,苔白滑,根膩渐退。病已明显好转,阳气渐复,阳升则阴长;但仍有脾湿肾寒之象。法宜扶阳和阴,补中益气。以甘草干姜汤并理中汤加味主之,随证增减,共服四十余剂:制附片60g (久煎),干姜15g,炙甘草30g,党参30g,炒白术24g,茯苓20g,炮姜30g,血余炭30g,上肉桂10g (冲服),鹿角胶6g (烊化)。至197g年10 月中旬,月经周期、经量、经色已正常,诸症悉愈,恢复全日工作。春节前后,因任务急迫,每日坚持工作十二小时以上, 自觉精力旺盛。1979年3月临出国体检时,均属正常。

范氏按语:患者长期漏下,已虛衰难支。必须从病根入手,方能奏效。东垣云:"凡下血证,无不由于脾胃之首先亏损,不能摄血归源"。结合舌象脉证,其长期漏下失血,首"属太阴,以其脏有寒故也"。为此,始终以温脾为主,连用甘草干姜汤,守中复阳以摄血。本洌由脾胃虛寒发展为全身虛寒之少阴证,并外连太阳之证,表里皆病。里寒宜温,表实当解,故以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤,温经散寒,表里兼治,终以甘草干姜汤并理中汤加味收功。

六、常用方药经验

范氏用药悉本《伤寒论》,临床均用经方,不再赘述。唯其对当归四逆汤的运用颇有独到经验,予以介绍。

范氏认为,当归四逆汤原主治"手足厥寒,脉微欲绝者"。其病机在于血虛寒滞,由于血被寒邪凝之程度和部位不同,则临床见证各异。范氏据《伤寒论》之学术思想及后贤经验,灵活运用于多种疾病,常获显著疗效。其辨证要点:一是少腹或腰、臀部以下发凉,或四肢末端冷;二是少腹、腰、臀以卩疼痛,包括阴器、睾丸、下肢筋骨、关节疼痛,以及痛经等。除以上主证外,还可能出现某些兼证。而脉象多细弱,舌质常暗红无泽,或有瘀斑,苔灰白或腻或紧。以上诸症,不必悉具, 皆可用之。

厥阴证寒痹(坐骨神经痛):郝某,男,70岁,干部。曾有风湿性关节痛史。1973年冬,臀部及右腿冷痛难忍,不能坚持工作。经某医院检査,诊为"坐骨神经痛"。1974年3月中旬来诊。少腹及下肢发凉,膝关节以下微肿,行走困难,自右侧臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲,头昏,舌质淡红稍乌暗,苔白滑膩满布,脉细弱。辨证为风寒入肝则筋痛,入肾则骨痛,入脾则肉痛。显系邪人厥阴肝经,寒邪凝滞,气血受阻所致。"本例冷痛,肉臀部痛引下肢,小腹及四肢末端发凉。此为厥阴证之血虚寒凝。气血运行不畅,不通则痛。欲续其脉,必益其血,欲益其血,必温其经。故不以四逆姜附回阳,而以当归四逆温经散寒,养血活络为治":当归12g,桂枝15g,白芍12g,辽细辛5g,木通12g,炙甘草6g,大枣20g,牛膝12g,木瓜12g,独活10g。服上方3剂,肢痛减轻,原方续服4剂。患者可缓步而行,疼痛大减。仍守原方,加苏叶10g, 入血分散寒凝;加防风10g,祛经络之风邪。再服10剂。疼痛基本消失,神疲、头暈显著好转,滑腻苔减。唯下肢稍有轻微麻木感,时有微肿。寒邪虽衰,湿阻经络之象未全解,上方酌加除湿之品,以增强疗效:当归12g,桂枝10g,白芍12g, 木通12g,牛膝12g,茯苓15g,白术15g,苍术10g,苡仁15g,炙甘草6g。一月后病基本治愈,步履自如。追访七年病未复发。

范中林具有深厚的伤寒功底,善用经方,以六经为纲通治诸病是其突出的学术特色。同时注重阳气,擅用大剂姜附扶阳,积累了丰富的临床经验,尤重舌诊在辨证中的意义, 称得上是一位有影响的火神派医家。

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