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火神派中独树一帜的的祝味菊

祝味菊(1884-1951),浙江山阴(今绍兴)祝家桥人, 晚年自号"傲霜轩主"。沪上名医,重视阳气,擅用附子,人誉"祝附子",为火神派中独树一帜的著名医家。

祝味菊(1884-1951),浙江山阴(今绍兴)祝家桥人, 晚年自号"傲霜轩主"。沪上名医,重视阳气,擅用附子,人誉"祝附子",为火神派中独树一帜的著名医家。

祝味菊

先祖世代业医,弱冠随父人蜀,遍览中医典籍,又从宿儒刘雨笙等学习,颖悟过人,好发疑问,以致两任老师竟不能答其疑难而自辞。后入军医学校学习西医,攻读两年后赴日本考察西医,翌年回国,曾任成都市政公所卫生科长,主政官医院七年,颇有政声。

1926年为避川乱赶赴上海,隐迹考察一年,深感沪上医家在伤寒治疗方面偏重清凉,遂一反俗风,开业倡用附子、麻黄等温热药建功,为人诊疗往往应手而愈,医名大噪沪上,竟至有"祝派"之称。1937年,冯伯贤主编《上海名医医案选粹》时,收其医案21则,将祝氏列人上海名医,曾被选为神州国医总会执行委员。

祝氏主张中医改革,"努力中医革命四十年"。力倡"发皇古义,融会新知",融汇西方科学知识发展中医,但他始终坚信并立足于中医,既反对那些片面崇古尊经,强调"国粹", 盲目排外,对西医采取敌视态度的保守派;也反对那些崇洋媚夕卜认为只有西医才符合科学,主张取消中医的过激派。他学宗《内经》,推崇仲景、景岳两家,提出以八纲论治杂病,这是其非常重要的建树。他在《伤寒质难》中首次创造性的提出"八纲"一词,为八纲辨证的概念作出了奠基性的贡献:"所谓八纲者,阴阳、表里、寒热、虚实是也。""夫病变万端,大致不出八纲范围。明八纲,则施治有所遵循,此亦执简御繁之道也"(《伤寒质难卷七》)。

祝氏以温热药物屡次救治危重病人,逐渐形成以重视阳气,擅用附子为特色的"祝氏医派",声誉日渐扩大,许多时方派、温病派名医受其影响和启发,转为祝氏医派,包括儿科名医徐小圃以及陈苏生、王兆基等。还有章次公、陈耀堂等, 或与祝氏交好,或受祝氏影响,或遥从私淑,逐渐形成一个以注重阳气、擅用附子为特色的医学流派,乃至蔚为上海滩影响颇著的"祝氏医派"。

祝味菊性情豪爽,胆识过人,诸多名医摇首却步之重病者,每能一手承揽,有时甚至为病家"具结"治愈,因此祝氏有"医侠"之誉。他述称:"余自弱冠习医,中岁行道,视病若仇,不惮险恶,视人犹己,不计毁誉。""医为仁术,生命重欤,令誉重欤?吾行医三十年,不畏艰巨,不惮物议,病势虽重,苟有生理,无不据理力争,负责疗治。所以然者,求心安而已,成败毁誉,非所计也。"祝氏热心兴教办学,初到上海,他便积极投身到中医办学与教育的事业中,先后执教于上海中医专门学校、上海国医学院、上海新中国医学院,并任新中国医学院研究院院长、该院附属医院院长兼内科主任等职。1937 年与德国医生兰纳博士等在沙逊大厦合组中西医会诊所,开中西医结合之先河。解放后,曾任上海中医学会筹备委员会委员。

祝氏主要著作有《伤寒新义》、《金匮新义》、《伤寒质难》等。其中代表作为《伤寒质难》。系陈苏生到祝家探讨学问, 反复辩难,笔录当日之问答,积三年功夫,仿《内经》问答形式整理而成,1949年出版。是书集中体现了祝氏的学术思想,时贤颇多誉辞。章次公序称:是书为"新旧医学转变过程中的代表作","不但在现阶段中西医间筑成了联系的桥梁,而且指示着今后医界研究工作中应努力的方向。"徐相任序曰:"本书最有力之主张,举其荦荦大者言之:第一为体力重于病邪,第二为阳气重于阴血,笫三为以五段代六经,此作者之创获,亦即苦心孤诣之独到处也。"评点可称精当。

一、治人之本,扶阳为重

祝氏崇尚二张(仲景、景岳)之学,对阳气的作用有着十分深刻的理解。他所称之"抗力"、"体力"、"体气"、"体质", 实质上都是指的人体正气,具体而言就指人体阳气。强调温热扶阳,是祝氏学术思想的核心。

西医治病,讲究病原疗法,认为"一病有--病之特凶, 举一病而求一特效之药",但是,"疾病之来,原因不明者甚多,必欲一一考其特因之所在,一一求其特效之方药,以有限之精力,窥无穷之造化,愚公之志可嘉,庄老之趣未得也。""疾病种类繁多,一病而探出一种病原,一种病原而创制一种特效良药,仅为人类之一种理想。以今之所知,能确定其为病原体者,不过数十种而已,所谓能直接消除病原之药,亦如凤毛麟角,窭窭数种而已……是故病原疗法,不敷应用。"即使在今天看来,祝氏对病原疗法局限性的认识, 也充满着先哲的光芒。事实上,依赖査清各种病原,再研制相应的特效药物,恐怕永远也满足不了临床需要。但是, "医者治病,不能因病原不明而束手不治也,亦不能以特效药之阙如而屛不处方也。""病原繁多,本体惟一,病原之发现,随时代而变迁,人体之自然疗能,历万古而不易", 祝氏认为,正气决定人体发病与否和生死预后,"抗力旺盛,则邪机衰老;抗力不足,则邪机猖獗。抗力决定愈期, 亦决定死生"(《伤寒质难第十七篇》)。因此,祝氏强调治人为本,扶阳为重。就此他有很多经典式的论述,归纳如下:

(一)得阳者生,失阳者死

在《伤寒质难》中,祝氏用大量篇幅引证《内经》及仲景、景岳等著名医家的重阳之论,强调阳气在人体生理、病理、治疗等方面的重要意义。

如论述人体生理,祝氏说:"人以阳气为生,天以日光为明。宇宙万物,同兹日光;贤愚强弱,同兹气阳。向阳花木, 繁荣早舂;阴盛阳虛,未秋先衰。""得阳者生,失阳者死……故医家当以保护阳气为本"(《伤寒质难第七篇》)。

论述病理,他说:"抗力之消长,阳气实主持之。阳气者, 抗力之枢纽也。""克奏平乱祛邪之功者,阳气之力也。夫邪正消长之机,一以阳气盛衰为转归"(《伤寒质难第七篇》)。

论述治病,他说:"及其既病,则当首重阳用。阳衰一分, 则病逬一分;正旺一分,则邪却一分,此必然之理也"〖《伤寒质难第七篇》〗。因此,即使髙热病人,只要具有阳气不足之色脉,均予扶正温阳,这也就是为什么他在治疗伤寒时广用附子的道理。

针对时医用药喜凉畏温,喜柔恶刚,视姜附、麻桂如蛇蝎终生不敢一用的世俗,祝氏分析了个中原因,指明了祸害-"凉药阴柔,隐害不觉;阳药刚暴,显患立见。好凉药者,如亲小人,日闻谀言,鲜知其恶;用温药者,如任君子,刚正不阿,落落寡合。凉药之害,如小人之恶,善于隐蔽;热药之祸,如君子之过,路人尽知……譬如水火,水寒火热,犹药之有温凉也。水懦弱,愚民狎而玩之,则多死焉;火刚烈,良工利而用之,则

多成焉。水能死人,而人不知畏;火有殊功,而药,其害不彰;热药之患,人所共戒。吾于寒凉之祸,斤斤重! 致辞者,亦古人慎柔远佞之意也"(《伤寒质难第十四篇》〕。细辨此番议论,与郑钦安的相关论述如出一辙。比喻相同,语言极为相近,似可窥见祝氏与火神派之渊源。

(二) 阴不宜盛,阳不患多

就阴阳关系而言,祝氏认为,阴为物质,阳为机能,阴生于阳,阳用不衰则阴气自然源源不断。阴之用亦在阳,一切营养物质只有在阳气的作用下,才能为身体所用。"阳以阴为体, 阴以阳为用;阴为死质,阳乃神灵;阳为生之本,阴实死之基;重阳者生,重阴者死。"一般情况下,"阴常有余,阳常不足。"祝氏认为《内经》所谓"阴平阳秘"不是指阴阳平衡协调,而是说"阴不可盛,以平为度;阳不患多,其要在秘" (《伤寒质难第七篇》〕。理由是阴血津液等物质,目的在于供阳之用,当谋供求相等,以适用为平,过则无益,反成负担而有害;反之阳不患多,而以潜蓄秘藏为贵,若倚势妄作,亦足以致病,这确实是颇有见地之言。

祝氏重阳,也不废阴,"未病重阴,既病重阳。""平时中阳未衰者,不妨滋阴润泽。""良工治病,不患津之伤,而患阳之亡。所以然者,阳能生阴也。是故阴津之盈绌,阳气实左右之"(《伤寒质难第七篇》)。

(三) 宜温者多,可清者少

根据多年体会,祝氏认为,现代人无论就其体质而言,还是患病以后,"宜温者多,可清者少",这是他十分重要的经验,也是其擅用温热药物的前提。他说:"今人体质,纯阳者少,可温之证多,而可凉之证少。""吾非不用寒凉也,特以今人体质浇薄,宜温者多,可清者少。温其所当温,不足为病。浅薄之流,讥吾有偏,非知我者也。"他引证《内经》所论, "秦汉体格,去古已远,今人禀赋更薄,斫伤更甚,虚多实少, 彰彰然也。大凡壮实之人,能受清药;虚怯之体,只宜温养。余治医三十年,习见可温者十之八九,可清者百无一二"(《伤寒质难第十四篇》〗。其原闲则在于,"吾人仆仆终日,万事劳其形,百忧感其心,有动必有耗,所耗者阳也。物质易补,元阳难复,故日阴常有余,阳常不足"(《伤寒质难第七篇》)。今天,国人的疾病谱发生了很大变化,各种慢性病已成为危害人民的主要疾患,"宜温者多,可清者少"的认识尤具现实意义。

二、善用咐子,配伍独特

祝氏推崇、继承张仲景张景岳的温补思想,但又有所开拓,主要体现在广泛应用附子上,以致人誉"祝附子",而这正是火神派最突出的用药风格,因之将其归人火神派更恰当。祝氏擅用附子有如下特点:

(一)广用附子,百药之长

祝氏在理论上重视温热扶阳,认为"温药含有强壮之意, 非温不足以振衰惫,非温不足以彰气化……温之为用大矣" (《伤寒质难第十五篇)》。在临床中则最推崇附子,称"附子通十二经,可升可降,为百药之长",足以看出他对附子的推重程度。而其应用附子的广泛程度,世所罕见。祝氏广用附子的特点在于:

在伤寒治疗中,始终擅用附子,而不仅限于少阴阶段,凡"形虚气怯,神萎力疲,独任附子振奋细胞,活跃抗力,以奏捍邪之功"(《伤寒质难第六篇》〗。这一点,我们将在后面专门论述。

其次,在成方中加人附子,如治阴疽名方阳和汤,祝氏嫌其温热不足,认为加人附子、磁石效果更佳,"盖此方能振奋阳气,祛寒消肿也,但方中缺乏附子,为美中不足,余每次用均加附子。"

例如鹤膝风案:某男,38岁。气血不足,形瘦畏寒,面色萎黄,两膝肿大,右甚于左,两足发冷,疼痛无时,屈伸为难,舌胖苔白,脉象沉迟。证属阳气衰惫,三阴虚损,寒湿内侵,气血凝滞,为鹤膝风重症。治以补阳益阴,补气养血,温经活血通络。处方:黄厚附片(先煎)24g,黄芪6g,人参(先煎)9g,熟地2化(砂仁3g拌),当归12g,丹参12g,牛膝12g,麻黄9g,炮姜9g,鸡血藤1gg,鹿角9g。此方服20 余剂,膝部肿痛逐渐减轻,下肢转温。续服10剂,病即逐步痊愈〖《上海中医药杂志》1983年3期)。

再如治胸痹用瓜蒌薤白剂,根据病情加入附子,其效尤捷。其他如治咳喘用小青龙汤时常加附子,治痢疾用芍药汤亦多加附子。

有学者曾就祝氏的70例病案作过统计分析,结果表明, 在这70例病案中,共计有疾病38种,其中34种疾病共62案运用了附子,占88.6%;生附片的最髙用量达每剂24g,黄附片的最高用量为每剂30 45g;小儿用量为每剂6-15g,成人多为每剂15 24g。沪上名医何时希评曰:"祝氏在临床中如此广泛而巧妙地应用附子,在近代上海中医界实属罕见。"

下面举例证明:

咳嗽痰血案:某男,32岁。咳嗽阵作,瘐血盈口,已历时两周,面红耳赤,心悸怔仲,舌苔薄腻,脉象弦缓带数。认为阳虚易浮,浮阳伤络,肺失清肃,瘀血内阻。治以潜阳肃肺,佐以化瘀止血。处方:黄厚附片(先煎)12g,磁石(先煎)45g,生龙齿(先煎)30g,炙紫菀9g,炙百部9g,炙苏子(包煎)9g,参三七粉(吞)4.5g,茜草根炭9g,陈棕炭9g,炮姜炭9g。病者惧怕热药不敢一次服下,分6次服,服后顿然咳减血止,心巳不怔忡,复诊时病情已减其半,原方续进,调治匝月而愈〖《上海中医药杂志》1983年3期)。

如此"痰血盈口"之症,祝氏竟用附子热药,尽显祝派风格。他认为本症病虽在肺,其本乃虛阳浮越伤及肺络所致,面红耳赤乃是虛阳上越之象,本例"心悸怔忡",提示心气巳虛,視氏用附片配以大剂磁石、龙齿重镇之品摄纳浮阳, 此系祝氏用附子的最常见配伍。

狂症案:某男,20岁。生活逾常,郁怒之余,心悸寐少, 梦多不安,起床狂走,甚则喧扰不宁,舌红苔薄黄,脉象弦滑。辨为浮阳之火,夹痰蒙窍之候,拟重用潜阳,佐以豁痰为治。处方:黄厚附片(先煎)15g,磁石〔先煎)45g,生龙齿(先煎)30g,酸枣仁24g,朱茯神12g,瓦楞子(先煎) 30g,石菖蒲9g,天竺黄9g,柏子仁9g,陈胆星9g,炙甘草9g。本方连服5剂,脉转缓而带弦,心悸减轻,寐安梦稀,均属佳兆,尚有呓语,前方去磁石,继

服5剂而愈(《上海中医药杂志》1983年3期)。

如此狂症,且见"舌红苔薄黄,脉象弦滑"之象,一般用清热泻火犹恐不济,祝氏却用附子,见识确非常医所及。根据《金匮》"阳气衰者为狂"之理,祝氏认为阳气衰则虛阳必浮,故而发狂。心悸一症已露心虛端倪,故而重用附子配磁石、龙齿,既具强壮之功,又能抑制虛性兴奋,同时配以酸枣仁、朱茯神以安心神,此亦祝氏用附子常规配伍,独树一帜。

(二)配伍独特,自成一家

祝氏曾谓:"吾于运用温热之法,亦三折肱矣,何尝不知温热之弊哉!""单用热药,可能造成急暴之果,去其急暴,即善良之性存"(《伤寒质难第十六篇》)。对附子的应用是在正反两方面的经验教^中积累而得。他认为,"中医治疗之关键, 不在于单独之药物,而在于方剂之配合。"因此他十分重视药物的配伍,"我用附子可任我指使,要它走哪条经就走哪条经, 要它归哪--脏即归哪--脏,奥秘就在于药物的配伍与监制,引经与佐使。"关于附子的配伍,他独创了很多配伍方法,前无古人,自成一家,这是他用附子最独到、最宝贵的经验。归纳祝氏经验,其常用附子的配伍方法有下面几种:

1.温潜

即温热与潜降配伍,用附子和磁石、龙齿合用而成。此为祝氏最常见的配伍方法。他认为阳不患多,其要在秘,阳气虚弱,易于僭越,"下虚而上盛,温以潜之"。"附子兴奋,配以磁石,则鲜僭逆之患"(《伤寒质难第十六篇》)。"气虚而兴奋特甚者,宜予温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归原,导龙入海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥予清滋之药也"(冯伯贤主编《上海名医医案选粹》)。

此外,由于"心脏为血液运输之枢纽,其疲劳而有衰惫之象者,枣、附以强之。""枣、附强心优于西药"(《伤寒质难第六篇》)。因此,他还常在温潜的同时,合用酸枣仁、茯神以强心,这样,龙齿、磁石、酸枣仁、茯神四药就成为祝氏应用附子最常见的药物组合,时称祝氏"附子药对",观祝氏应用附子方案,十有七八采用了此种配伍。请看案例:

刘君,40许,经常失眠,心悸怔忡,健忘多疑,耳鸣目眩,形容枯槁,四肢乏力,认为"病情多端,其根则一,并非实火上扰,乃心肾不足,虚阳上浮"。治宜温潜与补肾并行:

黄附片8g,磁石30g,龙齿30g,酸枣仁1&,茯神9g,熟地1gg,鹿角胶12g,巴戟天9g,仙灵脾9g,菟丝9g,杜仲9g,半夏9g,丹参12g,炒麦芽12g (《四川中医》1986年7 期)。

即温热与辛散配伍,主要是用附子、干姜和麻黄、桂枝合用,在伤寒治疗中最为常见。他认为伤寒"诊治之要,外视表机之开阖,内察正气之盛衰",开表须要辛散,倡用麻桂;正衰则须温补,赏用附子,"苟其体虚而表又闭,则辛散之外, 姜附亦所常用"(《伤寒质难第十五篇》),因此姜附、麻桂经常同用,为最具祝派风格的用药特点之一。

伤寒案:邱某,男,壮年。初病头痛发热,继之呕吐,吐止复呢,脘痛拒按,肤色泛黄,苔黑而干,但不多饮,脉来缓大,此乃寒邪外束,食湿中阻,太阳少阴兼病,当与表里双解。水炙麻黄6g,川桂枝9g,乌附块15g (先煎),淡干姜9g,灵磁石60g (先煎),旋覆花9g (包),代赭石24g, 丁香0.2g,柿蒂7个,姜半夏24g,带皮槟榔12g,黄郁金9g,藿 梗9g(《中医杂志》1987年3期)。

本例症见发热,呕吐,脘痛,呃逆,苔黑,肤黄,似为一派里实热证,祝先生审证精细,认定为太阳少阴兼病,寒邪外束,食湿中阻,湿邪郁蒸发黄。以麻黄、桂技解其表;干姜、附子温阳,再佐以磁石,可收降逆强壮之功;旋覆、^赭石、丁香、柿蒂和胃止呃;槟榔、郁金理气通降,药证合拍, 药后呃止黄退,肌热亦平,继续调理,诸症皆瘥。

湿温案:周某,男童。肌热起伏,汗出不解,腹满纳逊, 将近三周,苔白,脉浮弦,此乃寒风干表,湿蕴于中,当与温潜辛化:蜜炙麻黄4.5g,川桂枝6g,粉葛根6g,黄附片15g (先煎、灵磁石30g (先煎、酸枣仁18g (打,先煎),云茯神12g,姜半夏12g,鲜藿香6g,黄郁金6g,大腹皮9g,生茅术12g,砂仁壳6g,生姜6g〖《中医杂志》1987年3期)。

本例恙近三周,肌热起伏,不从汗解,且腹满胸痞纳逊,舌苔白腻,乃内有湿浊,外感客邪,两相搏结,酿成湿温之证。初诊^以麻、桂开表达邪,以附子、酸枣仁、磁石扶阳、潜镇、强心,增强抗病能力。蕾番芳番化湿,半夏辛温燥湿,茯苓淡渗利湿,再纳白术健脾化湿,砂仁壳理气通达,使郁遏表里之湿,温清即温热药与寒凉药配伍,典型的如附子与石膏或羚羊之用,他说:"附子、石膏同用,一以扶阳,一以制炎。附子之温,固可减低石膏之凉,然不能消除其制止分泌之功。体虚而炎势过盛,重附向'轻膏,仍是温壮之剂……石膏之寒,已足抵消附子之温,然附子虽失其热,而不减其强心之用。气盛而心盛者,用寒多于用热,亦不失为清凉之方……此复方之妙也" (《伤寒质难第十四篇》〗。又说:"羚羊治脑,附子强心,阳气虚而有脑症状者最宜。"

厥症案:樊,女,1937年4月15日初诊:本病腹水,骤见昏厥,肢温,面赤,目反,四肢强直,脉息弦芤而数。判为气血上并所致厥症。当予资寿解语汤法:羚羊尖4.5g (锉、先煎1小时),黄附片15g (先煎),酸枣仁24g,灵磁石60g, 朱茯神15g,上安桂3g (后入、川羌活4,5g,水炙南星12g, 火麻仁15g,仙半夏18g,竹沥一汤匙(冲服),生姜汁一茶匙(冲服入次0,厥己稍定,已能发言,但错乱无度,神识仍未清明。脉仍芤数,再予前法损益(《中医杂志》1982年10 期)。

4.温补

即温热药与补益药相配伍,将附子与人参、熟地、枸杞、仙灵脾、菟丝子、破故纸等补益药同用。祝氏推崇景岳之学, 显然继承了温补派思想,对久病虚损的病人尤擅此法。这一点似与郑钦安、吴佩衡等强凋专用附子的特点有所不同。值得一提的是,在用汤方治疗虚损的同时,他还常常另用龟龄集、紫河车鹿茸等药物配合温补,冬令则倡用膏方久服,尽显温补风格。

祝氏还善于通过食疗体现温补作用,是其擅用附子又一特色。曾治应君50余岁,哮喘有十余年之久,祝据其病史,断为阳气不足,痰浊内阻,用温化之法病渐缓和,遇天寒又发, 如此发作不息,祝认为哮喘为阴阳倶虚,痰浊为祟,肺分泌痰涎愈盛,则阴愈虚。阳虛用温,阴虚不能用,甘寒始克有济。

即效仲晨当归生姜羊肉汤之法,补阴用血肉有情之品,处方如下:生姜308,绵羊肉一具,洗净在水中浸2小时,再加黄厚附片30g,生麻黄15g,鹅管石30g。共同煎煮,俟肉烂后去滓,分3天食完,间歇3天,再服如上法,病人觉胸腹有热感,痰易出,哮喘大为轻减,精神得振,发后再服,逐渐向愈(《辽宁中医杂志》1991年4期)。

其他还有温滋配伍、温和配伍等,前者即温热药与滋阴药配伍,如附子与知母何首乌等同用,"气怯而津不足,桂附汤中重加知母,此扁鹊心法也"(《伤寒质难第十六篇》)、老年便秘则常用附子加何首乌、桑椹等。后者即温热药与和解药相伍,如附子与柴胡同用等等。

很显然,这些配伍都是仲景从未用过的,颇有创见。

(三)重视附子品种的选用

由于附子的产地、品种和炮制方法很多,其性能、功用自然有所不同,祝氏擅用附子,对其品种的选用十分讲究,用心良苦。曾谓:"附子之制法虽属不同,其区别亦不外烈性之轻重有差耳。"具体看法,"温扶元阳首推黄附,沉寒痼冷可用生附,麻醉心痛则乌头最灵,峻热回阳则天雄可取……川产黄附片乃盐卤所制,其性纯正,故称为佳品。"黄附乃四川所产, 由盐卤所制,毒性小,效力大。因而是祝氏临床应用最多的一种附片,凡遇危笃重症需用附子时,祝氏均要亲自检视附子, 确认为正宗黄附子方妥,此为其擅用附子一大特色。祝氏对于附子的煎服法也很讲究,凡"服用各类附子,必须先以热水煎煮至半小时以上,再纳他药同煎,则附子之麻味消失,虽温而勿僭矣"(《伤寒质难第十六篇》)

三、擅治伤寒,独树一帜

伤寒是一切发热性疾病的总称,对于热病的治疗,温病派以清热养阴为大法,并成为流行一时的时方派。伤寒派则以温热护阳为宗,但在清末民初,其势已衰,远不及时方派盛行。祝氏学宗伤寒,以擅治伤寒著称,许多口碑相传的案例,皆是伤寒病人,所著《伤寒质难》,亦是探讨伤寒的专著,足见祝氏对于伤寒的治疗颇有影响。然而祝派伤寒的观点,与时方派相反,即与传统的伤寒派亦大相径庭,可谓独树一帜,多有创意,值得总结。

(一)长令有汗,擅用麻、桂

伤寒邪气在表,属太阳表实者,用汗法当是正治。祝氏独到之处在于由此至终采用辛温开表,令其"持续出汗",包括伤寒极期亦提倡辛温汗法。他认为:"伤寒之机转,以外趋为顺;发热之调节,以出汗为主。""汗法可以排泄秽毒,可以调节亢温,可以诱导血行向表,可以协助自然疗能,一举而数善备,此法之上者也"(《伤寒质难第十二篇》)。"伤寒以出表为顺,自汗畅适,正是佳征。""伤寒始终有汗,长令濡湿,所以导令气机向外也。""吾治伤寒,调整卫阳,务使汗出有序,健运胃阳,长令营养不断,故鲜有因汗出而致亡阳亡液之变者。" 由此,他非常赏用麻黄、桂枝二药,认为"麻、桂为伤寒之主要药,所以散温排毒……其目的不在发一时之汗,而在保持其体温之调节。"(《伤寒质难第六篇》)。观其脉案,尤其所治徐伯远、徐五和案均在伤寒极期亦用麻、桂开表,"长令濡湿",确是有力证明。

由此出发,用药开表,他"宁用附子而不用人参",原因《在于"伤寒机转在表,人参固表,堵塞其邪机发泄之路,故曰闭邪。毒素蕴郁,以外泄为宜,若果率尔闭锁其表,是乃指逆其自然疗能也。故伤寒而正气虚者,宁用附子而不用人参,以附子走而人参守也。至伤寒病而见大汗、大泻、气促、脉微者,此为脱证,急则治标,人参又在当用之例矣"(《伤寒质难第十六篇》)。

对于温病派赏用的辛凉发表之法,他持反对意见,认为"医者不知葆守真阳,辛凉解表,遂令汗腺弛缓,腠理松疏。" "伤风固然可以辛凉愈也,目赤鼻衄固然可以辛寒愈也,愈之者辛散之效,非寒凉之功也。设非气盛有余之人,厥疾虽瘳, 而正气已阴蒙其害矣"(《伤寒质难第六篇》)。他举例证明说: "门人王兆基,素质瘦弱,频患伤风,易于鼻衄,医常谓风热主以辛凉,散之亦愈,又谓阴虚火旺,清之则衄亦止,然伤风、鼻衄发作益频,医药数载,生趣索然,因就诊于余,改予温潜之方,其恙若失,因受业于门下,迄今多年,旧病迄未发,而神气焕然矣。""是故伤风目赤衄血而体气不足者,不用辛寒,但于对症药中,辅之以温,斯病去而神气焕然矣,…"兆基之久治不愈,不亦宜乎"(《伤寒质难第九篇》)。

(二)伤寒五段,阳气为本

伤寒外感,伤于六淫之邪,一般都讲究以祛邪为首务。但祝氏从治人为本的本体疗法出发,强调匡扶正气,阳气为本, 随时加用附子以扶阳,此为其伤寒用药的最大特色。

他曾归纳道:伤寒"诊治之要,外视表机之开阖,内察正气之盛衰",总结了伤寒诊治的两大要领。前者指要善于辛温开表,上节已经论述。而"内察正气之盛衰"则体现了其重视, 阳气的观点,本节探讨于此。 他说,"伤寒之为病,邪正相争之局也。为战之道,气盛则壮,气馁则怯。"对于这种"邪正相争之局",他提出分为五种阶段:"太阳之为病,正气因受邪激而开始合度之抵抗也; 阳明之为病,元气贲张,机能旺盛,而抵抗太过也;少阳之为病,抗能时断吋续,邪机屡进屡退,抵抗之力未能长相继也; 太阴、少阴之为病,正气懦怯,全体或局部之抵抗不足也;厥阴之为病,正邪相搏,存亡危急之秋,体工最后之反抗也。一切时感,其体工抵抗之情形,不出此五段范围,此吾卅年来独有之心得也"(《伤寒质难第八篇》)。这就是著名的祝氏"伤寒五段"论,与他提出的"八纲辨证"同为其两大理论贡献。

祝氏认为,"伤寒五段,为人体抵抗邪毒之表现,其关键在乎元气,而不在于病邪。""伤寒为战斗行动,故首当重阳, 善理阳气则五段疗法思过半矣。是以太阳伤寒重在和阳,少阳有障重在通阳,阳明太过重在抑阳,少阴不足重在扶阳,厥阴逆转重在潜阳。五段疗法不外扶抑阳气,,(《伤寒质难第十八篇》》。"虚人而染伤寒,首尾不离少阴,则始终不废温法,此祝氏定律也"《伤寒质难第十六篇》)。因此,"吾治伤寒,着眼正邪相搏之趋势,随时予以匡扶之方"。最后,他得出结论: "善护真阳者,即善治伤寒,此要诀也"(《伤寒质难第七篇》)。而所谓"匡扶之方",当然指的是附子之类,"苟其体虚而表又闭,则辛散之外,姜附亦所常用"(《伤寒质难第十五篇》)。"形虛气怯,神萎力疲,独任附子振奋细胞、活跃抗力,以奏捍卫之功。"因此,对于伤寒,他常以大量附子1 为主药,独树一帜,世所罕见,举其医案比比皆是,以致人称"祝附子"。

尽管祝氏对"伤寒五段"论颇为看重,究其实质,"伤寒五段,为人体抵抗邪毒之表现,其关键在乎元气", 有此一点似已足够,应予肯定。若谓分为五段,终不如仲景六经之说更有影响,更为人所接受。因此,与仲景六经之说相比,"伤寒五段"论似无必要,实践也证明"伤寒五段"论并未造成多大影响。很多人学习祝氏重视阳气,擅用附子的风格,对"伤寒五段"论则很少提及,而六经纲领,至今仍是所有伤寒学家所公认和信奉者。这一点,与祝氏另一理论贡献一八纲辨证似乎无法相比,后者现在可谓中医最常用的基本概念之一。笔者这段议论当然没有贬义,不过是想说明,任何一个新的理论,尤其对传统理论提出挑战者,必须经过实践的检验,才能在历史上站得住脚。

既然伤寒"首当重阳","善护真阳者,即善治伤寒",祝氏当然反对时方派滥施寒凉,曾反复予以批驳,认为"流毒所致,惨比刃戮","小则伤及于元气,大则贻患乎民族",简直"茫茫浩劫":"伤寒为正邪殊死之战,元气不得不贲张努力。医者以为温是阳邪,始终用寒,正日馁则邪日张。强者延期而幸愈,虽愈已弱;弱者因逆而致变,因变遂夭。孰令致之?时医妄清之咎也。若辈削弱先天,斫伤后天,小则伤及于元气, 大则贻患乎民族,流毒所致,惨比刃戮,医犹不悟,何况其他?呜呼哀哉,夫复何言!"(《伤寒质难第十困篇》)言有过之而意则切切,令人唏嘘。

(三)伤寒极期,劫病救变

伤寒极期是指病至危重之际,祝氏指出:"伤寒至于极期, 病势严重极矣,好转恶转,所以决胜败于旦夕也。当斯时也, 正邪各为其生存而作殊死之战"(《伤寒质难第六篇》)。其症状特点是:壮热无汗(或汗出不畅入神昏谵妄,舌如龟裂,脉如釜沸。温病派、时方派"医见轻清日久,仍以峻寒收功,遂谓温病始终是热,濒死虚脱亦不敢任用温药","及乎神昏谵语,佥谓邪人心包,芩连牛黄,至宝神犀,杂投而不效者,张口结舌,低徊怅惘,以为天命也"(《伤寒质难第五篇》)。

祝氏则独具慧眼,指出伤寒极期既有丙髙热而中毒者,称之为"热昏",即所谓"热入心包、也有阳虚欲脱而致"神衰"的可能,也称之为"阳困",其"舌如龟裂"、高热等象乃是虚阳上浮所致,其实质是阳气衰II。显然,前者是阳证,后者是阴证,且具有更大的隐蔽性,医多难辨,"佥谓邪入心包",然则二者必须分清。因为伤寒极期这种阴阳难辨的复杂局面,最是关键时刻,所谓"识见不明,误用即死"。陈修园曾谓:"良医之救人,不过能辨认此阴阳而已;庸医之杀人, 不过错认此阴阳而已",可见此刻分别阴阳的重要性。

祝氏在这方面善于辨伪识真,对于伤寒极期出现的"阳困"、"神衰"的诊断,以及"劫病救变"的治法,积累了丰富的经验,他说:"壮热无汗,或汗出不畅,是生温多而放温障碍也,麻桂所必用,清表则汗愈少而热愈壮矣。神昏有由于中枢疲劳太甚,抗力之不振,宜有以振奋之,附片所必用。清而下之,抑低其抗力,愈虚其虚矣。谵妄无度,神经虚性兴奋也,宜镇静之,龙磁所必用,无可清下也……彼舌如龟裂,每多津不上升,脉如釜沸,显见心劳力细,将温壮之不遑,岂可\以亢温为热象,而用清下哉?是伤寒极期,壮热神昏,澹语无《度,舌形龟裂,脉如釜沸,不定热盛也"(《伤寒质难第六篇》)。此番议论将"阳困"、"神衰"的病机一一点明,为时医指点了迷津,陈苏生将其比喻为《内经》中的"至真要大论", 听来"如饮上池水,洞见症结"。祝氏强调伤寒极期而见阳衰者,必用麻、桂、附片、龙、磁等药辛开兼以温潜,他称之为"劫病救变",断不可用时医清表与寒下之法,这些乃是辨治伤寒极期的真知灼见,祝氏最具见识之处。他所救治的徐伯远、徐五和等著名案例,均系伤寒极期"濒死虚脱"的局面,沪上诸多名医皆主清营凉血开窍论治,祝氏却力排众议,"—力承揽",主以大剂姜附麻桂,拯急救危,终获成功,诸医欽佩不巳,章次公先生甚至说道:"奉手承教,俯首无辞"。

例案一:某男,20岁,伤寒髙热不退,渐至澹语,神志昏迷,名医皆谓热入心包,主以清宫汤合紫雪丹治之,罔效。祝氏诊视,谓:"神已衰矣,不能作热人心包之治法",遂以温潜法处方:附子、龙齿、磁石、枣仁、茯神、桂枝、白芍、石菖蒲、远志、半夏等药,逐渐治愈(《吉林中医药》1991年6期)。

例案二:樊,男,伤寒病经月余,肌热复炽,神衰语乱, 筋惕肉瞷,腹硬满,脉微欲绝。判为伤寒正虚邪恋,心力衰惫已呈虚脱之象,已属伤寒坏症,姑予潜阳强心:黄附片24g, 生龙齿30g,灵磁石60g,酸枣仁45g,朱茯神10g,别直参12g,上安桂3g (研冲入)炮姜炭6g,甘枸杞15g,龙眼肉15g。次日,筋惕稍瘥,已得寐,大便行,腹部略软,脉息虚细而略缓。心力稍佳,腑气已行。再予前法损益。(《中医杂志》1982年10期)

由于患者处于神昏谵语的濒死危境,不能配合医生检查,无疑给辨认阴阳带来极大闲难。祝氏总结的"中毒昏愦"和 "神衰昏愦"的鉴别要点,"指顾之间即可知其虚实",堪称"一诀"。其方法,"大抵屮毒昏愦其来也骤,神衰昏愦其来也渐,此其别也……脑之中毒如发电中枢损伤,则灯光熄灭而一片黑暗也;脑神衰弱如发电能量不足,则灯光暗淡而模糊不明也。"具体而言,"病人昏沉不语,用种种方法不能求得反应者,中毒也。以指揿其承浆(唇下凹陷处),髙呼索其舌,唇张口开而舌自伸者,其神识未泯也;再揿而重索其舌,但口张而舌不伸者,神已衰矣;三索其舌,但口张而舌不伸者,神竭矣。譬如电筒蓄电不足,遽按其纽则有光,再按则光已弱,反复按之则等于无光。此中枢因反复刺激而麻痹更甚也。病人外形昏愦而中枢尚有低微之反应者,故知其为神衰。若是中毒, 则浑然了无知觉,如电纽损坏则电灯熄灭,断无半明不灭之象也。以此法证之,虽不中不远矣"(《伤寒质难第十七篇》)。

祝味菊学识渊博,中西医兼通,对中医理论有着深燧的见解,他重视扶阳,广泛应用附子,配伍独特,在火神派中别具一格,乃至有"祝派"之称,可以说是一位卓有建树的中医大家。

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